1625份归档病案存在的缺陷分析与干预措施(3)

质量控制管理

中国医院统计 2007年6月第14卷第2期 185

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(收稿日期:2007 04 05)

3.5 设置重点监控对象,对发生过乙级病案的人员、医疗组、科室要重点抽查,建立奖惩制度。

3.6 规范用药。抗生素的应用一直是患者、家属及医院管理层关心和控制的焦点,预防性使用抗生素必须按照抗生素应用原则,一线用药,对使用二线或以上的抗生素必须填写审批表,需科主任签名同意,特殊用药必须在医务科备案。联合用药必须有细菌培养及药敏,药物的副作用及应用目的必须告之患者。

3.7 提高书写质量,严禁涂改。对进修生、实习生书写病案所作的修改须用蓝或红钢笔双划线,并作修改签名。

参

考

文

献

[1] 刘爱民.医院管理学:病案管理分册[M].北京:人民卫生出版

2001 2005年住院病案质检存在问题及对策

龚小玲

摘要 目的 分析病案质检的存在问题,提出改进意见及措施。方法质检存在的问题进行详细分析。结果

对我院2001 2005年16521份住院病案

提高临床医生思想认识,

16521份病案中共检查出2694份书写不规范病案,缺陷率16.3%,且以2001年

的缺陷率最高(21.0%),2005年的最低(13.0%),显示病案缺陷率有逐年降低的趋势。结论强化基本功训练,辅以严格的奖罚制度是确保病案质量的重要措施。

关键词 病案 质检 存在问题 对策

中图分类号:R197.323 文献标识码:B 文章编号:1006 5253(2007)02 0185 02

病案不仅是患者疾病发生、发展、诊断与治疗的客观记录,

也是医疗质量、医疗水平及管理水平的综合反映。随着经济社会的发展,尤其是 医疗事故处理条例 的颁发实施和医疗保险制度的推广,病案的法律效应和作用越来越受到医疗机构和社会各界人士的广泛关注。因此,提高病案的书写质量具有重要的意义。本文对我院2001 2005年16521份病案质检存在问题进行分析,并提出改进意见及措施。1 资料与方法1.1 资料来源 2001 2005年全院住院病案共105574份,其中2001年17774份,2002年18225份,2003年20679份,2004年22740份,2005年26156份。5年质检病案数为16521份,占

表1 2001 2005年抽检病案书写质量

病案数

年份

合计

2001234020022733200331022004363820054708合计16521

甲级( 90分)2233416293706086620662367

乙级(<90分或>75分)

4727161846154

丙级(<75分)

000000

缺陷缺陷率数4914924965097062694

/%211816141316.3

表2 2001年 2005年抽检病案书写缺陷/份

缺陷项目病历首页

住院志病程记录

上级医师查房死亡记录知情同意书出院记录手术记录麻醉单化验单护理记录合计

2001831311032850493453716491

2002799885303282517125259492

2003851088532237181285755496

2004921068048150268109039509

2005125113837818213881529285706

合计4645564362161219779502542694

住院病案总数的15.6%。1.2 质检方法及标准 以 病历书写基本规范(试行) 及 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册 中的 住院病历质量评定标准 为依据,主要针对存在问题,并做好记录和统计。质检内容包括:病案首页,住院志(主诉、病史、查体),病程记录、上级医师查房、知情同意书、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉单、化验单及护理记录等。2 结果2.1 病案书写质量评价(见表1)2.2 病案书写缺陷统计(见表2)

2.3 病案缺陷与科室的关系 本次质检共检出不规范病案2694份,其中非手术科室930份,手术科室1764份。见表3、表4。

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