养老院调研表格

有关养老院调查问卷

您好，我是聊城大学商学院的教师，正在调查当地养老院的现状和服务体系构建情况，以便为某些团体以及当地政府提出建议，为农村老人的晚年提供一个完善的服务体系。希望你能积极参与，对于你的回答，我们是完全保密的。 联系人：王老师，联系方式：15166530869

养老院地址：（ ）省，（ ）市，（ ）县，（ ）镇/乡，（ ）村

一、养老院法人的个人资料调查：

1．经营者年龄

A.25-30 B.31-40 C.41-50 D.51-60

E. 60岁以上

2. 经营者的受教育程度：

A.小学 B.初中 C.高中 D.大学以上

E．小学以下

3. 经营者在已经养老院以前有无经营养老院的经验和相关知识的了解。

A.了解 B.不了解 C.了解一点

4.经营者有无照顾老人的经验。

A. 有 B无

二、养老院性质及成本的调查

1. 贵机构的单位性质是： （单选）

A个人独资 B合伙 C 股份 D慈善捐资

2．贵机构筹建初期投入的资金总额为 （单选）

A．5万元以下 B.5-20万元 C.20-50万 D.50万元以上

3.贵机构月成本费用，各项的比例大约是多少。

A.员工工资—— B.房租— C.水电暖费用—— D.消防设施检查费用