养老院调研表格(3)

A.急救车 B.吸氧机 C.吸痰机 D.B超 E.心电图仪 F.急救药箱

5.贵机构服务人员的平均受教育水平是 （单选）

A.小学及以下 B.初中 C.高中或中专 D.大专及以上

6. 贵机构服务人员的数量——————

7.有无社会社会志愿者来服务（如果选A，继续做8.9、10题，如果选B，跳过8、9、10题）

A.有 B.没有

8.志愿者有几人————————

9.多久来一次

A.1周 B.2周 C.3周 4周

10.志愿者年龄

A.6-17岁 B.18-25岁 C.26-35岁 D.36-55岁 E.56岁以上

四、贵机构入住老人情况调查

1. 贵机构入住老人的数量——————————

2. 贵机构入住老人自理能力

A. 能自理的——人；B. 需要别人适当帮助------人；

C. 完全需要别人照顾-------人；D. 身体健康可以照顾家人——人。

3. 贵机构入住老人活动能力

A. 可进行室外活动——人；B.在别帮助下可进行室外活动————人

C.仅能室内活动------人；

D.常年卧床/坐轮椅-------人；

4.贵机构入住老人身体健康状况

五、请写下您对社会大众和政府的希冀（知道你们的需要，我们才能帮您）