布加综合征介入诊疗规范的专家共识(2)

布加综合征介入诊疗规范的专家共识

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附壁血栓为相对禁忌证，待血栓清除后仍然可以行介入治疗。

二、术前准备

介入治疗前应完善体检，实验室检查（血液生化，甲胎蛋白，血、尿、便三大常规和凝血功能），超声、ＣＴ或ＭＲ检查，进行术前讨论制订介入治疗方案，签署介入治疗知情同意书，准备好导管室内所需器材和药品。

由于ＢＣＳ有多种类型，介入治疗中所使用的器械并非完全相同，因此，在介入治疗手术前，必须准备齐全各种类型的器材和药品。器材包括各种不同直径和型号的经皮血管

穿刺针、导管鞘、导丝、造影导管、球囊导管、血管内支架及其

输送器、异物抓捕器、压力测量装置、心电监护仪；药品包括术前和术中的常用和急救药品。

三、介入治疗方法

（一）经皮穿刺部位与麻醉

推荐穿刺部位给以局部麻醉（儿童与欠合作者除外）。穿刺部位推荐首选右侧股静脉；如果右侧穿刺点存在曲张静脉团、右侧髂股静脉血栓形成、右髂静脉阻塞，可选择左侧股静脉为穿刺部位。

术前影像资料显示下腔静脉完全闭塞时，推荐右侧颈静脉为穿刺部位；右侧颈静脉闭塞时，穿刺部位选择左侧颈静脉；经皮经肝穿刺为肝静脉穿刺的次选部位。

（二）血管造影检查

血管造影检查包括下腔静脉造影和肝静脉造影。１．下腔静脉造影：推荐使用猪尾导管行下腔静脉造影。对下腔静脉闭塞患者，造影时猪尾导管的远端应放置于闭塞端下缘处，以便显示肝静脉（副肝静脉）和了解下腔静脉隔膜有无孔道ｕ２１。对肝静脉闭塞、下腔静脉通畅或狭窄患者，猪尾导管应置于Ｔ１２水平。

下腔静脉造影，推荐对比剂流率为１５ｍｌ／ｓ，持续２

ｓ。

单向造影发现下腔静脉闭塞膜中有孔者，可以不再行双

向造影检查。

单向造影证实下腔静脉完全闭塞者，推荐经颈静脉插管行下腔静脉双向造影，以了解下腔静脉闭塞的范围及两端的形态。

介入治疗前下腔静脉造影或肝静脉造影超过２４ｈ者，２．肝静脉造影：肝静脉造影与下腔静脉造影不同的是

肝静脉造影应在下腔静脉造影后紧接着进行。推荐操万　

方数据经肝穿刺副肝静脉造影Ⅲ］。

（三）经皮穿刺下腔静脉球囊扩张术操作方法

１．适应证：（１）下腔静脉膜性或节段性阻塞；（２）下腔静脉球囊扩张或血管内支架植入后出现再狭窄；（３）外科分流术后分流道阻塞；（４）下腔静脉膜性或节段性阻塞合并血栓形成，并排除血栓发生脱落的可能性。

２．禁忌证：（１）下腔静脉阻塞合并血栓形成，且无法排除血栓可能发生脱落时；（２）严重心、肝、肾功能不全；（３）凝血功能障碍。

３．操作要点：下腔静脉球囊扩张应在下腔静脉造影后进行，扩张前应测量右心房压力和下腔静脉阻塞远端压力‘１２１。

４．“开通”穿刺：是ＢＣＳ介入治疗中的关键性操作步骤之一【１２１，但下腔静脉隔膜有孔者无须“开通”穿刺。下腔静脉“开通”穿刺时应于对侧端放置标志物，如放置猪尾导管。“开通”穿刺在正侧位透视或超声引导下进行，穿刺点和通道应位于阻塞段的中心，穿刺的方向应根据下腔静脉闭塞两端的形态而决定。闭塞端呈“笔尖状”时，开通穿刺方向应顺从笔尖方向。下腔静脉“开通”应首选由上向下穿刺，次选由下向上穿刺ｍＪ。

由于下腔静脉近右心房段存在生理性弯曲，“开通”穿刺针前端应顺应此生理弯曲，以提高“开通”穿刺的安全性。穿刺针和导管通过闭塞部位后，强烈推荐通过导管注入对比剂，以观察导管前端位置是否位于下腔静脉或右心房内ｕ…。

５．导丝应用：下腔静脉“开通”穿刺成功后，推荐使用加强导丝通过闭塞段，以利于球囊导管通过闭塞段。下腔静脉隔膜有孔或由下向上开通穿刺者，导丝远端应置于上腔静脉内，不推荐将导丝远端置于右心房内。下腔静脉闭塞由上向下“开通”穿刺者，导丝远端应置于下腔静脉下段，推荐将导

丝经股静脉引出形成导丝贯穿一“。

在隔膜较厚或节段性闭塞患者，合并下腔静脉血栓需要放置血管内支架时强烈推荐使用导丝贯穿技术【３１１。

６．球囊扩张：球囊大小的选择根据闭塞远端肝静脉和ｍｌｎ之间Ⅲ１。

球囊扩张程度应至切迹完全消失为止。推荐扩张２—ｍｉｎ，在患者能够耐受疼痛的球囊扩张过程中引起的局部疼痛，多数患者可以忍受，球囊扩张时推荐使用低浓度对比剂，禁止使用空气充盈的下腔静脉内压力测量¨…。

（四）下腔静脉血管内支架植入术操作方法

１．适应证：（１）下腔静脉节段性闭塞，球囊扩张后弹性回缩＞５０％；（２）下腔静脉闭塞合并血栓形成，难以明确血下腔静脉管腔直径而定。推荐扩张下腔静脉肝后段使用的球囊直径应在２０一３０３次，每次持续扩张时间１—３情况下可以适当延长扩张时间。

不推荐常规使用强止痛剂，以免掩盖血管破裂时出现的剧烈疼痛。

球囊。球囊扩张后应进行对照性下腔静脉造影和阻塞两端栓是否脱落；（３）下腔静脉膜性闭塞球囊多次扩张后仍出现

介入治疗时仍需要再次行下腔静脉和肝静脉造影。

肝静脉闭塞时需要先行开通穿刺或经皮经肝穿刺肝静脉，穿

刺成功后才能进行肝静脉造影。

作方法：（１）靶血管的选定：根据术前超声或ＣＴ（ＭＲ）检查

结果，选择肝静脉管腔最粗大者为穿刺靶血管‘拍刎。（２）开

通穿刺途径：首选经颈静脉途径逆行穿刺插管造影。逆行穿刺插管不成功时，可在超声或ｘ线透视引导下行经皮经肝

穿刺造影‘一］。（３）副肝静脉造影：首选经颈静脉途径逆行

穿刺插管造影，逆行插管失败者，可选择经股静脉途径穿刺插管啪】。经股静脉途径穿刺副肝静脉仍不成功时，行经皮