布加综合征介入诊疗规范的专家共识(4)

布加综合征介入诊疗规范的专家共识

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ＢＣＳ血管造影检查基本要求和标准化操作程序。

在进行血管造影和介入治疗过程中使用肝素３０００—

５０００

Ｕ以达到全身肝素化为标准化操作内容之一【ｌ…。推荐患者在介入治疗过程中严格限制静脉输液量。术

中输液是加重下腔静脉开通后出现充血性右心功能不全的重要因素¨“。

五、并发症的预防与处理

介入治疗的并发症主要是与穿刺、球囊扩张和支架植入相关的局部损伤‘“删，与介入治疗相关的病死率约０．２％，

显著低于外科手术治疗。劓９｜。

１．心包填塞：是介入治疗术中较为严重的并发症，也是

导致患者术中死亡的主要原因之一［４４－４９１，发生率约０．５％，

一旦发生，推荐即刻行心包穿刺引流。提倡在介入治疗过程中，特别是在下腔静脉闭塞开通穿刺后，应ｘ线透视观察心影大小和心尖波动。采用经颈静脉途径由上向下开通穿刺可预防误穿心包腔ｕ２翔Ｊ。

２．血管破裂：是造成患者术中死亡的主要原因之一，多见于穿刺通道经过细小的交通支而使用较大球囊进行扩张；也可见于“开通”穿刺通过下腔静脉管壁使用球囊扩张导致下腔静脉破裂ｍｊ。一旦发现血管破裂，推荐首选球囊封堵破裂口，再行覆膜支架植入或外科手术处理。

３．肺动脉栓塞：见于下腔静脉或肝静脉阻塞合并血栓形成的患者，对这些患者积极地溶栓可降低肺栓塞的发生率；一旦肺动脉栓塞发生，推荐溶栓治疗ｍ，硒Ｊ。

４．支架移位和脱人右房：常见于下腔静脉阻塞使用ｚ型支架时，发生原因与支架释放前支架近心端定位误差、下腔静脉闭塞端近心段膨大、下腔静脉膜性闭塞使用内支架

有关。预防措施为支架释放前行下腔静脉造影或经颈静脉

途径释放。一旦发生支架移位和脱人右心房，推荐开胸取出‘４６圳。

５．支架弹开不良与断裂：支架弹开不良多与狭窄部位占位（如陈旧性血栓）和周围组织压迫（肝脏肿大）有关，少数为支架支杆相互嵌顿。处理方法推荐使用球囊扩张支架‘驯。

６．肝包膜破裂出血：发生率约０．６％一１．Ｏ％。用力推进“开通”穿刺针及将导丝插入肝静脉远端并用力推送球囊时，均有可能发生穿刺针和导丝突破肝包膜，经皮经肝穿刺肝静脉、经皮经肝插入球囊导管和植入血管内支架而未采用有效措施封堵穿刺通道，抗凝、溶栓药物使用不当等是常见原因。其临床表现为腹腔出血。ＢＳＣ介入治疗后一旦出现腹腔出血，应立即停止使用抗凝、溶栓药物，及时行下腔静脉和肝静脉造影，寻找出血源，并对出血部位给以栓塞治疗阳１。

７．再狭窄：下腔静脉和肝静脉阻塞行球囊扩张和血管内支架植入后均可发生再狭窄，其发生率为１０％左右Ⅲ一“。球囊扩张后再狭窄的发生机理尚不明确，可能与病因未能去除、致病因素持续存在有关；下腔静脉和肝静脉内支架植入后再狭窄发生的主要原因是血栓形成，少数患者再狭窄可以

万　

方数据反复发生ⅢＪ。

目前认为预防肝静脉和下腔静脉成形术后再狭窄的有效方法是进行有效的抗凝治疗∞Ｊ。再狭窄的处理方法同样是抗凝、溶栓、球囊扩张与内支架植入¨２脚１。

六、疗效判定与预后

ＢＣＳ介入治疗的疗效分为近期疗效和远期疗效。１．近期疗效：（１）肝静脉和下腔静脉压力下降。判断肝静脉和下腔静脉压力下降幅度应以右心房与下腔静脉压力梯度差为标准，而不是下降的绝对数值。肝静脉和下腔静脉压力通常在血管开通后２４ｈ内恢复到正常。（２）肝静脉和下腔静脉血流通畅。肝静脉和下腔静脉造影显示球囊扩张术（ＶｒＡ）后原阻塞处血流通畅，血管内支架弹开满意。术后１周多普勒超声检查见原阻塞处血流通畅汹。５１】。（３）临床症状和体征消失。下肢水肿消退，下肢与腹壁曲张静脉萎陷，

２４ｈ时内尿量增加。下肢溃疡渗出减少。肝脏缩小，腹水

吸收‘４５ 船驯。

２．远期疗效：（１）临床症状和体征：下肢色素沉着变淡、溃疡愈合，下肢与腹壁曲张静脉萎陷或消失。腹水与黄疸消失。（２）无再狭窄发生：介入治疗后至终生无门静脉高压和下腔静脉高压的临床症状和体征复发，多普勒超声复查肝静脉和下腔静脉血流通畅¨６’５１Ｊ。

３．预后：肝静脉和下腔静脉阻塞经球囊扩张和血管内支架植入再通后，５年生存率在９０％以上。虽然１０％左右的患者可以发生再狭窄，但是经过再次介入治疗后其５年生存率仍然在８５％以上。约３．５％的ＢＣＳ患者在病程中发生原发性肝癌，其预后与其他原因引起的原发性肝癌相同Ⅲ’。ｌ％一２％的ＢＣＳ患者可发生肝静脉广泛性闭塞，预后较差，５年生存率＜５０％。

术后处理

一、术后处理及用药

穿刺点压迫止血后给以加压包扎，推荐加压包扎时间在

ｈ；患者介入治疗返回病房后应卧床２０ｈ；全身使用抗

生素３ｄ。术后常规抗凝治疗，抗凝药物首选华法林。抗凝治疗达到以下指标：凝血酶原时间保持在１８—２８８。国际标准化比值１．５—３．０。推荐抗凝治疗时间应１年以上ⅢＪ。

二、随访

推荐介入治疗后影像随访和复查使用多普勒超声检查，重点观察肝静脉和下腔静脉血流是否通畅；血液检查凝血功能是否达到有效的抗凝指标。介入治疗后的第１年度内复查时间为介入治疗后１、３、６、１２个月。术后２—５年内无症状者每６个月至少复查一次多普勒超声。５年后无症状者每年复查１次多普勒超声。再次出现临床症状时及时复查。

放置下腔静脉或肝静脉支架者，推荐植入后每年摄胸腹部ｘ线片，观察支架的形态和位置。建议观察时间为１０年。

协作组成员：徐州医学院附属医院介入放射科（祖茂衡），放射科（徐凯），超声科（崔建华）；中国医科大学附属第一医院放射科（徐克、张曦彤）；东南大学附属中大医院放射科

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