国内外延续护理的研究方案及构建(2)

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表１宾夕法尼亚大学延续护理研究实例

年份

１９９４

试验设计

试验对象

干预方案

试验结果

参考文献

ｄｉ８ｃｈａｆｇｅｈｏｓｐｉｔａｌｉ

随机对照２７６例心衰、心绞痛、专科护士执行的住院期访视和出院出院后６周减少了再次返院次Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ

心肌梗死以及冠状动后２周的电话随访。具体措施包数；ｐｌａｎｎｉｎｇｆｏｒｔｈｅ

脉搭桥和心脏瓣膜置括：入院后每４８小时１次的住院期降低了再次返院天数和医疗花费－ａｏｄｄｄａｑｙ．Ａｒａｎｄｏａｇｄ换术后的老年患者访视和健康教育；出院前２４ｈ的改（年龄大于７０岁）

进性出院护理指导；出院后２周内２次电话随访

１９９９

ｃｌｉｎｉｃａｌ浏【４】

随机对照２０２例心衰、心绞痛、高级实践护士执行综合性住院护理和出院后２４周减少了再次返院次１ｌｌｅ

心肌梗死以及冠状动出院后４周的电话和家庭护理随访脉搭桥和心脏瓣膜置换术后的老年患者（年龄大于６５岁）

ｄｒｅｃｔｓ

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数；ｐｌａｍ－ｉｎｇａｎｄ｝—＊ｆａｌｌｏｗ－降低了再次返院天数和医疗花叩ｉｎ惦ｒｖｅｎｔｉｍ∞ｅｌｄｍ

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未发现健康功能方面的显著差异ｎ吐ｃａｌａｎｄ觚画ｃａｌ

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２００４

随机对照２３９例心衰诊断的老高级实践护士领导的多学科专业团出院后２周和１２周提高了患者满意Ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌ

年患者（年龄大于６５队执行综合性住院护理计划以及出度；出院后１２周提高了生活质量ａｄｕｌｔｓ岁）

院后３个月的护理随访。具体随访评分；出院后５２周降低了再次返ｈｅａｒｔ

Ｃａｒｅ

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ｆａｉｈａｅ．丑ｍｎｄａｎｉ尬ｄ，

内容是出院后第１个月每周１次家院次率和死亡率：出院后１年减ｏｏｎｎｄｌｅｄｈ“【６】庭访问，此后的第２月和第３个月改少了再次返院天数和医疗花费为每周１次电话访问

列研究¨１。该研究制定的干预方案为出院前及出院后４周的系列护理活动。提供者是高级实践护士（ａｄｖａｎｃｅｄ

ｐｒａｃｔｉｃｅ

（ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ）。该小组分析了延续护理模型取得

成效的４个因素：①个人由身体、心理、社交、灵性４部分组成，个人与家庭／社会持续相互影响；（多个

人可激活内在资源，若内在资源运用恰当，可有效提

ｎｕｒｓｅ，ＡＰＮ）主导的多学科专业

团队，团队成员包括临床医生、护士、药剂师、社会工

作者和其他健康照顾人员。研究内容是ＡＰＮ管理和跟踪老年患者从医院直至回归家庭的这一过程，

升个人整体安康；③社会资源，例如：家庭、医护人员和社区的支持，可促进个人整体健康；④与他人、家

庭、医护人员和社区建立伙伴关系可令过渡期健康护理达到最佳效果。表２列举了香港理工大学其中３个延续护理研究实例。

三、中国大陆地区延续护理研究的现状

由于延续护理模式在国外和中国香港地区得到

通过提高患者及照顾者的自我护理能力，获得了减

少出院后５个月内的再次返院率和医疗花费的效

果。该研究小组根据其临床研究结果，其代表人物

Ｃｏｌｅｍａｎ提出旧１：ＴＣＭ的内涵是设计一系列护理活动，以确保患者由一地转往另一地点，或在同一地点接受不同层次的服务时，健康服务具有协调性及延续性。该小组的延续护理方案注重以下４个内容：（１）教会患者药物自我管理；（２）动态地评估和记录患者的健康状况；（３）及时地提供初级保健和专科护理跟进；（４）早期识别和有效应对病情恶化的危险因素。

３．香港理工大学护理学院开展的延续护理研究及其方案构建特点：２００２年香港理工大学黄金月教授将该模式引入香港，采取出院前健康教育和出院后护理随访的干预方案，开展了糖尿病、晚期肾病、慢性

认可和验证，中国大陆护理学者于２００７年开始参考延续护理模式在国内开展了针对产后、糖尿病、颅脑

损伤、高血压病、慢性阻塞性肺病、脑卒中以及乳癌根治术后等患者群的延续护理实践。笔者将“延续

护理”作为关键词进入＜中国期刊全文数据库＞检

索，从２００５年１月１日至２０１２年５月５日检索出相关文献３７篇，去除理论介绍和经验体会类文献１４篇，护理干预类文献共２３篇。结果：延续护理模式被广泛应用于早产儿、剖官产、精神疾惠、脑血管意外、慢性肺病、糖尿病、髋关节置换术后等患者群。回顾２３篇延续护理干预类文献，发现有３个有待改进之处：（１）干预方案缺乏延续护理模式的指导和借鉴，在干预者应由多学科专业团队支持以及干预方案以循证证据为基础，这２个方面与国外比较还

阻塞性肺病、冠心病、老年慢性病患者等多个延续护理研究，并在此基础上发展了“４Ｃ”的延续护理模型，

“４Ｃ”指护理服务的全面性（ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｎｅｓｓ）、协调

性（ｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｏｎ）、延续性（ｃｏｎｔｉｎｕｉｔｙ）、协作性