医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进(11)

工作人员持证上岗。

（2） 严格执行《山东省医院检验科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施记录。

（3） 建立生物安全制度，并实施记录。

（4） 加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范。

（5） 按照上级要求，临床检验实验室集中设置。

（6） 有完善的规章制度及质量保证体系。

（7） 新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》。

（8） 科室生物安全小组.技术督察小组、质量检查小组分工检查，每两周检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任汇报；科委会将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科委会批准；相关检查小组负责监督其进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。

检查标准2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 考核方法与改进措施：

（1） 实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。

（2） 工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。

（3） 不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求。

（4） 相关实验室配备二级以上生物安全柜。

（5） 不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备。

（6） 严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。

（7） 静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。

检查标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。

考核方法与改进措施：

（1） 严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要。

（2） 在取得验收和准入程序下开展HIV、PCR等特殊检查的实验室工作。

（3） 开展新项目要有审批程序和记录。

检查标准4：临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。

考核方法与改进措施：

（1） 保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床需要并提供24小时急诊检验服务。

（2） 微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20名）的相对应比率不低于50％。

（3） 定期向临床提供抗菌药物使用信息。

（4） 加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。

（5） 强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试，不断提高药事人员的业务水平。完成急症检验结果报告时间临检不超过30分钟，生化不超过60分钟的服务质量指标。

（6） 进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。

检查标准5：落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。