医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进(15)

进行自查自纠并备案，保证检查项目自检查完成后急诊报告时间≤45分钟，平诊≤12小时的服务质量指标。

检查标准5：环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。

考核方法与改进措施：

（1） 健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案。

（2） 环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。

（3） 加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查，个人防护要达标。

检查标准6：患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

考核方法：查看科室满意度档案。

改进措施：

（1） 建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

（2） 加强医学影像专业人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对部门的服务满意度不断提高。

（3） 每半年召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

12、药事质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

考核方法与改进措施：

（1） 成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。

（2） 认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。

（3） 不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。

（4） 药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。

（5） 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。

改进措施：

（1） 门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。

（2） 门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。

（3） 加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。

（4） 调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、