医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进(12)

考核方法与改进措施：

（1） 按照规定参加室内质控，参加室间质评。

（2） 各实验室有失控记录和失控处理程序。

（3） 必须有省临检中心的室间质评合格证明，临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室时间质评PT评分不少于80分。

（4） 进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度、方案、记录。

（5） 杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

检查标准6：检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法与改进措施：

（1） 加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求。

（2） 严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。

检查标准7：遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。

考核方法与改进措施：

（1） 定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新。

（2） 仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期校准、定期检查并做好记录。

（3） 严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使用。

（4） 落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与试剂并做好记录。

检查标准8：患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。

考核方法：查看培训计划及记录，查看科室满意度档案。

改进措施：

（1） 建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

（2） 各实验室执行抱怨处理制度、程序、记录。

（3） 建立客户满意度调查制度，各实验室要求不得低于90分。

（4） 强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高临床检验人员的业务水平。

（5） 加强工作人员服务意识的培训，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。

（6） 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

（7） 每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。

10、病理质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：

（1） 依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化。

（2） 进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。

（3） 健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。