医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进(19)

（5） 输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。

检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

考核方法：查看各种制度文件及执行记录。

改进措施：

（1） 输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。

（2） 严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全。

（3） 输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。

（4） 病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。

（5） 急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过2000毫升需报请医院职能部门批准。

（6） 加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。

14、医院感染质量安全管理与持续改方案

检查标准1. 根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

考核方法：查阅文件及资料，现场查看。

改进措施: 根据《医院感染管理办法》及持续性发展改进措施，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善相关制度。

检查标准2. 根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。

考核方法: 查阅文件及资料，现场考核、检查感染知识知晓度。

改进措施: 健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。

检查标准3.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

考核方法：查阅文件及资料，现场检查考核。

改进措施: 医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理责任，有切实可行的感染管理控制办法, 制定医院感染突发事件应急预案,重点控制科室、岗位有相应预案、措施,全员重视,多方合作。

检查标准4. 医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法：现场查看布局、设施、工作流程。

改进措施: 根据预防医学和卫生学要求，对本院的建筑设计重点

科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，针对目前布局存在以往遗留的有待改进的问题，将卫生学布局列入今后医院感染控制议题，医院在今后基建、改建项目中，参考医疗卫生设计人员及感染管理部门意见，争取三区划分合理。

检查标准5. 落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。

考核方法：查阅原始资料、年度检测登记本、灭菌登记资料。