医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进(6)

日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。

6、门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。

考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：

（1） 所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；

（2） 门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；

（3） 生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。

改进措施：

（1） 重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。

（2） 完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。

（3） 完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。

（4） 配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。

检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

考核方法：

（1） 检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

（2） 分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。

改进措施：

（1） 完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。

（2） 门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。

检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

考核方法：

（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。

（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。

（3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。 改进措施：

（1） 完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。

（2） 确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%。

（3） 完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。

（4） 依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。 检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。 考核方法：

（1）查看门诊质控组织。

（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。

(3)门诊质控组织的活动记录。

改进措施：

(1) 建立门诊医疗质量安全管理质控组织。