医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进(18)

规范》等有关法律和规范。

考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。 改进措施：

（1） 医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。

（2） 定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。

（3） 制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。

（4） 制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。

（5） 每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。

（6） 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。

考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。

改进措施：

（1） 加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。

（2） 与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。

（3） 严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。

检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。

改进措施：

（1） 不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。

（2） 加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。

（3） 加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。

（4） 输血科每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。

检查标准4：制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。 改进措施：

（1） 制定并实施控制输血感染的方案。

（2） 严格执行报废血液处理规定。

（3） 贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。

（4） 输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。