内科学(第七版)呼吸系统疾病第十章 间质性肺(2)

包括基质及纤维成分。前者主要是基底膜，由糖蛋白、层粘连蛋白、纤维连接蛋白等组成；后者主要是胶原纤维(约占70％)，其次是弹力纤维。

在组织学上，相邻肺泡之间的空隙称作间质腔(又称肺泡间隔)。间质腔内有毛细血管及淋巴管分布(图2-1 0—1)。肺毛细血管壁表面有内皮细胞，其下为基底膜，内皮细胞之间的连接较为疏松，毗连处有宽窄不均的空隙，平均为4～5 nm，最宽处可达2 0 nm，液体和一些蛋白质颗粒可由此通过，进人间质腔内。在间质腔内，部分毛细血管紧贴肺泡壁(薄层腔)，保证血液和气体有高的换气效率；部分存在一定的间隙(厚层腔)有利于间质液贮存和血管-间质腔-肺泡之间液体移动的调节。在间质腔内分布_的淋巴终末端,可吸引间质腔内的水分和蛋白质，维持间质腔的储水量，防止间质及肺泡水肿。

【发病机制】

虽然不同的ILD的发病机制有显著区别，如

何最终导致肺纤维化的机制尚未完全阐明'但都

有其共同的规律，即肺间质、肺泡、肺小血管或

末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和

修复过程中导致肺纤维化的形成。

根据免疫效应细胞的比例不同，可将ILD的

肺间质和肺泡炎症分为两种类型：①中性粒细胞型肺泡炎：中性粒细胞增多，巨噬细胞比例降低(但仍占多数)。属本型的有特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉沉着病等。②淋巴细胞型肺泡炎：淋巴细胞增多，巨噬细胞稍减少。属本型的有肺结节病、过敏性肺炎和镀肺等。

炎症细胞、免疫细胞、肺泡上皮细胞和成纤维细胞及其分泌的介质和细胞因子，在引起肺间质纤维化的发病上起重要作用。活化肺泡巨噬细胞释放的中

黏附分子等；活化T淋巴细胞分泌单核细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、IL-2；中性粒细胞分泌胶原酶、弹性蛋白酶和氧自由基；，损伤的肺泡上皮细胞分泌肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、转化生长因子-β(TGF-β)和IL-8等，均参与肺组织损伤和随后的修复过程。某些以炎症改变为主的ILD，如果能够在早期炎症阶段去除致病因素或得到有效的治疗，其病变可以逆转；如果炎症持续，将导致肺结构破坏和纤维组织增生，最终形成不可逆的肺纤维化和蜂窝肺的改变。

【分类】

目前国际上将ⅡLD／DPLD分为四类；①已知病圆的DPLD，如药物诱发性、职业或环境有害物质诱发性(铍、石棉)DPLD或胶原血管病的肺表现等；②特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)，包括7种临床病理类型：特发性肺纤维化(IPF)／寻常型间质性肺炎(UIP)，非特异性间质性肺炎(NSIP)，隐源性机化性肺炎(COP)／机化性肺炎(OP)，急性间质性肺炎(AIP)／弥漫性肺泡损伤(DAD)，呼吸性细支气管炎伴问质性肺疾病(RB-ILD)／呼吸性细支气管炎(RB)，脱屑性间质性肺炎(DIP)，淋巴细胞问质性肺炎(LIP)；③肉芽肿性DPLD，如结节病、外源性过

敏性肺泡炎、Wegener肉芽肿等；④

其他少见的DPLD，如肺泡蛋白质沉

积症、肺出血一肾炎综合征、肺淋

巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞组

织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞

性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着

症等(图2-10-2)。

【诊断】

详细的职业接触史和用药史、发病经过、伴随症状、既往病史和治疗经过等，都可能是重要的诊断线索。职业性的粉尘接触可以在1 0～20年后才出现ILD的症状。风湿病司：|以先有肺部病变，随后才出现关节或其他器官表现。

(二)胸部影像学检查

绝大多数ILD患者，X线胸片显示双肺弥漫性阴影。阴影的性质可以是网格条索状、弥漫磨玻璃状、结节状，亦可呈现多发片状或大片状等，可以混合存在。多数ILD可以导致肺容积减少。后期可见区域性囊性病变(蜂窝肺)，常伴肺容积的进一步减少。阴影崔质、分布规律和肺容积变化的特点有助于基础疾病的诊断和鉴别诊断。高分辨睨(HRCT)更能细致地显示肺组织和间质形态的结构变化和大体分布特点，成为诊断ILD的重要手段之一。

(三)肺功能

以限制性通气障碍为主，肺活量及肺总量降低，残气量随病情进展而减少。换气功能往往在ILD的早期可显示弥散功能(DLco)明显下降，伴单位肺泡气体弥散量(DLco／Va)下降。ILD的中晚期均可见低氧血症，但气道阻力改变不大，常因呼吸频率加快及过度通气而出现低碳酸血症。

(四)支气管肺泡灌洗检查

支气管肺泡灌洗是通过将纤维支气管镜嵌顿在相应的支气管内，以无菌生理盐水灌人后再回吸获得支气管肺泡灌洗液(BALF)，对BALF进行细胞学、病原学、生化和炎症介质等的检测。根据BALF中炎症免疫效应细胞的比例，可将ILD分类为淋巴细胞增多型和中性粒细胞增多型。

(五)肺活检

通过经支气管肺活检(TBLB)或外科肺活检(SLB，包括胸腔镜或开胸肺活检)获取肺组织进行病理学检查，是诊断ILD的重要手段。经皮穿刺肺活检并发气