护理文件书写规范(13)

3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目

必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字体清晰。

4.手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格，清点内容的空格处

可以填写其他手术用物品。

5.无菌包包外灭菌指示标识、植入体内医疗器具的相关标识、条形码整齐有

序（由左至右，由上至下）粘贴于手术清点记录单背面。

6.手术名称：在手术结束后按实施的实际手术名称填写。

7.手术日期：应当具体填写手术的年－月－日（如2016年3月18日）。

8.手术间：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号”。

9.手术用物核对情况

①指巡回护士和洗手护士在术前、关体腔前、关体腔后、皮肤缝合后四个节

点清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。

②如果手术中需增加器械或敷料时，可在“术中增加”栏目内填写增加数目，

在关前数、关后数、术毕栏目内填写“原有数量＋添加数量”的总和。

10.记录完毕，巡回护士、洗手护士和术者应当分别签全名。

11.术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随

病历保存。

（十七）手术安全核查表

1.手术安全核查表眉栏项目由管床医生填写。

2.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的项目栏内容用打“√”的

方式记录。

3.手术安全核查表应在手术医生、麻醉医生、手术室护士三方共同核查后，

逐一填写各项，不得提前填写，均不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“其他”栏内。

4.麻醉实施前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方

式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（假体、植入物项是指患者手术前体内有无假体或植入物）。麻醉实施前项目内容由手术医生填写。

5.手术开始前：三方再次核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手

术部位与标识、麻醉、手术风险预警、手术物品准备情况由手术室巡回护士向手术医师和麻醉医师报告，以上内容均由麻醉医生填写。

6.患者离开手术室前：三方再次共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实

际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。患者离开手术室前项目内容由巡回护士填写。

7.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下