护理文件书写规范(7)

2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结

果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。

3.对留置引流管患者评估记录引流管的种类、引流部位、引流量及引流液颜

色。

4.评估切口有无渗血渗液，按要求敷料是否覆盖或者暴露。

5.评估患者温度、颜色及感觉等末梢血运情况并做好记录。

6. 评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（八）护理计划

1.责任护士依据每位患者的个性化护理需求制定护理计划。

2.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。

3.应根据患者需要解决问题的重要性和紧迫性列出优先次序。

4.护理诊断陈述要正确。通常现存的护理诊断及有危险的护理诊断描述时应

包含护理诊断名称（P）、相关因素（E）；对用于健康促进的护理诊断则可只包括护理诊断名称，如：有睡眠改善的趋势。

5.患者可能发生的或已发生的某种并发症，需医护共同解决的合作性问题，

用“潜在并发症”描述，如潜在并发症心律失常。

6.预期目标通过护理手段能够达到，目标陈述的行为标准应切实可行、具体，

能够评价。

7.护理措施应具体可行与护理常规相符合，对合作性问题应以病情监测作为

护理的重点。

8.急诊手术、抢救等特殊情况不能及时制定时，须在手术、抢救后6小时内

完成。

9.计划制定完成后责任护士须签全名，由护士组长/护士长审核。

（九）健康教育实施单

1.护理人员依据患者病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育。

2.责任护士依据患者的实际情况有计划、分阶段进行健康教育。

3.根据患者认知、知识水平、需求合理选择宣教方式、宣教对象、宣教次数。

4.责任护士评估患者及看护人员对健康教育内容掌握情况，必要时给予重复

宣教。

5.将宣教内容如实填写在备注栏内。

6.健康教育执行单记录内容应反映护理记录单及护理计划措施内容。

7.责任护士依据健康内容填好健康教育实施记录单并签名。

（十）交接记录单

1.患者转科时做好交接，按交接记录单要求做好交接记录，无空项。

2.交接记录要求交接完毕后即刻完成。

3.交接记录包括“患者科间交接记录”、“手术患者交接记录”、“急诊患者入

院交接记录本”

4.患者科间交接记录

①转出科室护士填写原科室内容，如生命体征、特殊需要观察与注意事项等，