护理文件书写规范(12)

入转出的原因，跨科转入转出填好转科记录单）；出院记录简化，只记录“患者今日出院，离房时间另起一行记录”。

②重症记录间隔时间最长不超过2小时，重点描述病情动态变化，采取的治

疗、护理措施及效果评价，每班小结一次，24小时总结一次。

③抢救记录写明抢救时间、抢救经过，结果要描述清楚。

④死亡记录写明抢救时间、抢救过程、死亡时间。

⑤手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况、患者返回病室时间、

意识状态、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

⑥抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据

实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后签全名。

（十五）出入量记录单

1.责任护士根据医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，

每班小结一次，24小时总结一次，将结果记录在体温单相应栏内。

2.出、入量除大便以克为单位外，液体以毫升为单位记录。

3.每日摄入量包括：饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。

4.每日排出量主要为尿量，此外其它途径的排出液，如大便量、汗液、呕吐

物量、咯出物量（咯血、咳痰）、出血量、引流量、创面渗液量等。

5.入量记录分为初始入量、实际入量及剩余量。

①初始入量指的静脉输入的液体根据医嘱每组更换时的液量；

②实际入量指的是每班次每组液实际输入的液量；

③剩余量指的是每班次每组液按照医嘱要求尚未输入的液量，如医生根据病

情停止继续输入，则在相应栏内注明“负数”或“舍”；如需继续执行则转记到下一班继续执行。

6.出量记录：

①项目栏内记录出量名称。

②大便的量记录在大便栏内，其余出量均记录在数量栏内。

7.小结、总结入量时须按实际入量统计，剩余液量如需转入下一班输入时，

仍要写清液体及药物名称，按实际剩余量记录。全营养液（三升袋）可以简写。

8.非重症记录，停止记录出入液量后，记录单无需保存。

（十六）手术清点记录单

1.手术清点记录内容包括患者科别、床号、姓名、住院号、术间号、手术日

期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料名称、数量的清点核对（每台手术完成四次清点：术前数、术中增加、关前数、关后数、术毕）、手术洗手护士、巡回护士和术者签名等，特殊情况记录于备注栏内。

2.手术清点记录应须在手术结束后即时完成，由手术洗手护士、巡回护士和

术者签全名；接班手术：接班洗手护士和巡回护士要分别签名，并记录接班时间。