护理文件书写规范(14)

一步操作，不得提前填写表格。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

8.所有手术均需填写手术安全核查表，住院手术安全核查表应及时完成并随

病历送回病房，门诊手术安全核查表应由手术室保存两年。

（十八）手术手术风险评估单

1.手术风险评估单上手术切口清洁程度应由手术医生在手术前对患者进行评估打分签名。

2.麻醉分级(ASA 分级)由麻醉医生在麻醉实施前对患者进行评估打分签名。

3.手术持续时间由手术室护士根据手术实际情况进行填写签名，及时完成并

存放于病历内送回病房。

五、电子医嘱管理规定

(一)处理医嘱的规定

1.医生开具医嘱，确认录入后及时通知护士。

2.护理人员及时接收、生成医嘱，并及时打印医嘱执行单，交责任护士执行。

即刻医嘱执行时间不超过15分钟。若发现医嘱违反法律法规、规章或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医生提出改正意见。

3.在手术、抢救时医师可下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱时，须向下达

医嘱的医师复述一遍医嘱内容，医师核对无误后方可执行，手术、抢救结束30min之内应补下医嘱，补下医嘱时间与实际执行时间一致。

4.根据医嘱补充录入材料费，要求准确、及时、完整。

5.作废医嘱

①作废医嘱要慎重，只有有作废权限的医生方可作废医嘱。

②已执行的医嘱不能作废。长期医嘱只能停止。

③已确认记账的用药医嘱和退费医嘱不能作废。

④作废医嘱后查看有无退药单生成，及时退药。已打印的医嘱要重打。

7.护理人员生成当日医嘱后，药房工作人员即可打印药品统领单和口服药单

后发药。

8.领取毒麻药、精神类药品时，护士需携带手写处方与打印的处方一同交药

房，麻醉药品需一同带空安瓿。

9.护理人员每日下班前要核查有无退药。

10.患者转科之前要完成领药和退药。

11.出院带药者，按临时医嘱处理，由患者/家属自行领取。

12.患者信息处理与查询

①病房负责核对医嘱系统中的患者姓名和病历号，及时更新床号等动态数

据。

②见转科和出院医嘱，及时为患者办理转科和出院手续。当日转科或出院患

者必须当日完成转科或出院医嘱处理。

③护士可以利用医嘱处理系统查询患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

（二）医嘱单打印规范

1.自动生成长期医嘱单和临时医嘱单的楣栏内容，核对信息准确性。