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A.直肠指诊 B.钡灌肠检查 C.腹部CT 二、问答题

1.简述直肠肛管周围间隙有哪些？

2.简述直肠癌如何分期？（改良Dukes分期法） 3.简述内痔的分期？ 三、问答题参考答案

D.直（乙状结）肠镜检 E.B超检查 答案：【】

1、肛管、直肠周围间隙可分为肛提肌上间隙及肛提肌下间隙两大类。

（1）肛提肌上间隙

1)骨盆直肠间隙在直肠两侧，上为腹膜，下为肛提肌，前为前列腺、膀胱或阴道，后为直肠与侧韧带。

2)直肠后间隙，又称骶前间隙，下为肛提肌，后为骶骨及骶前筋膜，前为直肠，上为反折的腹膜。直肠癌治好术常在此间隙内游离。

3)直肠膀胱间隙在男性是处于前列腺、膀胱与直肠之间，上界为腹膜。

4)黏膜下间隙在直肠黏膜和内括约肌之间，即黏膜下层，内有痔内静脉丛和淋巴管，与内痔的发生有关。 （2）肛提肌下间隙

1)肛管周围皮下间隙位于肛管下段1／3周围。其上为直肠纵肌纤维向外延伸部分，下为皮肤，内为外括约肌皮下部。 2)坐骨直肠间隙在坐骨结节和肛管之间，呈锥体形，左右各一。下为皮肤，上为肛提肌，内为耻骨直肠肌及外括约肌深、浅部，外为坐骨结节及闭孔内肌，后为骶结节韧带及臀下肌下缘，前为会阴筋膜及会阴浅横肌。联合纵肌将坐骨直肠间隙与肛管周围皮下间隙分开。一般肛周皮下间隙感染不易穿入上层，但在坐骨直肠间隙化脓时，感染可向下延及肛管周围皮下间隙，两侧坐骨直肠间隙可以经过肛门后深间隙而交通。

3)肛管后深间隙(Courtney间隙)在外括约肌深部之后，顶部为耻骨直肠肌及肛提肌。下为外括约肌浅部，后为尾骨，内充有脂肪组织。肛管后深间隙与两侧坐骨直肠间隙相交通，脓液可从一侧的坐骨直肠间隙经过此交通道而侵入对侧，形成严重的后马蹄形瘘管。

4)肛管后浅间隙上为外括约肌浅部，前为外括约肌皮下部，下为皮肤。此间隙感染，只限于皮下组织，不会影响到肛管、坐骨直肠间隙及肛管后深间隙。此间隙常是肛裂而引起的皮下脓肿所在位置。

5)肛管前深间隙下为外括约肌浅部，附着在会阴体中央腱处，上界可伸展到直肠阴道隔，后为外括约肌深部，前为尿生殖隔。此间隙后侧与坐骨直肠间隙相连，前侧可向科雷筋膜(会阴浅筋膜深层)延伸。 6)肛管前浅间隙与肛门后浅间隙相同，其感染只限于邻近的皮下组织。

7)括约肌间间隙在内、外括约肌之间联合纵肌层处。其感染常来自肛腺，并常向外、上、下方扩散形成各种不同的肛周脓肿及肛瘘。肛管直肠周围间隙中富有脂肪组织，并由很多纤维肌肉隔将其分成许多小房，当发生化脓性感染时，脂肪很快坏死，且再生作用较慢，因而影响组织的愈合。在间隙中神经分布很少，感觉迟钝，故发生感染时，病员一般无剧烈的疼痛，因此就医较晚。由于解剖上的位置与结构的关系，容易发生肛周脓肿和肛门直肠瘘管。 Shafik关于肛肠解剖生理学的新概念中认为肛周间隙有6个，即：皮下间隙、中央间隙、括约肌间间隙、坐骨直肠间隙、骨盆直肠间隙及黏膜下间隙。其中中央间隙与肛周感染关系极为密切，并提出了中央间隙感染学说：肛周脓肿和肛痿形成的第一阶段，是在中央间隙内先形成中央脓肿，随后，脓液可沿中央腱的纤维隔向各处扩散，即向下至皮下间隙形成皮下脓肿；向内形成瘘管人固有肛管；向外至坐骨直肠间隙引起坐骨直肠窝脓肿；向上经括约肌肌间隙形成括约肌间脓肿，脓液可进而沿此间隙上达骨盆直肠间隙引起骨盆直肠脓肿。中央间隙环绕肛管下部一周，上为纵肌的下端，下为外括约肌基底襻，间隙内有纵肌的中央腱。中央间隙借中央腱的各纤维隔与所有间隙连结：沿外侧中央隔与坐骨直肠相连；沿内侧中央隔与黏膜下间隙相连；沿中间中央隔与皮下间隙相连；上方通过纵肌间隔与括约肌间间隙相连。此外，中央间隙还通过括约肌间间隙与骨盆直肠间隙交通。 2、原发肿瘤（T）分期

Tx 原发肿瘤无法评估 T0 没有原发肿瘤的证据

Tis 原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层 T1 肿瘤侵及粘膜下层 T2 肿瘤侵及肠壁固有肌层

T3 肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织 T4 肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器* 淋巴结转移（N）分期