《医疗保险》总复习 试题讲解(3)

六)、总额预算制： 又称总额预付制。

A、总量测算法。用往年总费用作为基数进行预测 预测年总预算额＝往年实际总费用×赔付率×变化系数

B、人头测算法。 预测年总费用＝预测期被保险人数×人均费用×赔付率×变化系数

人均费用＝往年总费用/往年总人数

C、服务测算法 住院总预算额＝某一人群预测总住院次数×每次平均费用×赔付率×变化系数

每次平均费用＝往年总费用/往年总住院人数 预测总住院次数＝预测期被保险人数×住院率

七)、按以资源为基础的相对价值标准偿付即以资源消耗为基础，以相对价值尺度，来偿付医生劳务费用的方法。所依据的资源投入主要有三种：

A、医生劳动投入总量 B、业务成本 C、专科培训的机会成本。

错误！未找到引用源。

八）、按资源利用Ⅲ组偿付 针对慢性病人医疗费用偿付的病例分类模式。

三个阶段： 1）、按临床医疗服务工作量分为七类，如康复、思维障碍、行为问题等

2）、按病人的日常生活机能进行分类

3）、按思维障碍、行为问题等临床表现是否实行康复护理等进行分类。

优点：可控制医疗费用 缺点：难以准确确定病组。

九）、其他供方偿付方式

A、按工资标准偿付方也称薪酬制，广泛应用于全免费医保国家。美国的健康维持组织也使用此方法。 该方法能有效控制成本和人员开支，医生的收入有保障。患者就医比较方便。但缺乏积极性

B、按绩效偿付方式也称按价值购买医疗服务，以质量为基础，供方可自愿选择是否加入。

10、社会医疗保险被保险人分担医保费的方式有哪些？作用是什么？

A、起伏线法：年度内单次住院和多次住院的起伏线设定 B、按比例分担法

C、封顶线法：年度内最高支付额限制 D、混合支付法。

作用：强化费用意识，降低医疗费用。

11、社会医疗保险医疗费用增长的不可控因素有哪些？

不可控因素：

1、人口数量和结构

人口老龄化带来的压力：发病率较中年人高两倍，慢性病的比率71.4％，有42％老年人患有两种以上疾病。

2、疾病谱的变化；

3、居民健康和保健意识增强

4、医疗科技的进步：必然费用的增长；

5、价格波动：原材料、物价等因素。

可控因素：

1、医疗保险制度自身 因制度因素（第三方付费）而致需求方和提供方忽视费用问题，产生过度医疗。

2、保障范围（报销范围）的确定

3、设定费用支付的比例

4、支付方式的选择

5、监管机制：三方道德风险问题

12、怎么理解医疗保险中的“弱可替代性”？

医疗保险中的医院、医生和医药行业关乎人的生命和健康、专业知识较强，具有较高的进入和退出 壁垒，可替代性较弱。