《医疗保险》总复习 试题讲解(4)

三、怎样理解社会医疗保险制度中的国民收入再分配和经济利益的转移？

1、从高收入者向低收入者转移； 2、从雇主向雇员转移；

3、从发病率低、经济效益好的企业向发病率高、经济效益差的企业转移。

13、试述社会医疗保险法律关系中各主体的权利与义务关系。

1、社会医疗保险行政主管部门的权利与义务就是行使行政管理的职权。

2、社会医疗保险经办机构的权利与义务 依法收取保险费，管理基金，运营基金，为参保对象确定定点医疗机构和定点药店，并同其签定合同，明确各自责任、权利和义务。

3、用人单位的权利与义务在于让社会分担其职工医疗费用的风险，保护本单位的劳动力，使职工安心工作。

4、定点医疗机构的权利与义务 是社会医疗保险法律关系的主体。在医患关系中：医方是主动，患方被动，信息的不对等使医方作用更加重大。

5、社会保险权利与义务主体之间法律关系性质 契约性和管理与被管理

14、试述社会医疗保险经办机构管理的主要任务

1、参与社会医疗保险有关法律、法规和政策的制定 2、筹集社会医疗保险基金

3、保证医疗卫生服务的提供 4、偿付社会医疗保险医疗费用

5、对医疗服务提供方和参保人的监督 6、社会医疗保险基金的管理和运营

15、结合我国目前的“三、二、一”管理方法，简单论述医疗服务管理的内容

三个目录：基本药品目录、诊疗项目、医疗服务设施

两个定点：定点医疗机构、定点零售药店

一个结算办法：医疗费用偿付办法，据实结算的原则

医疗服务管理的内容

1、目录的制定与调整应坚持“三个目录”并重

2、建立“三个目录”管理的长效机制

3、完善“三个目录”的信息化管理

16、社区卫生服务的定义与功能，我国现阶段应该如何开展社区卫生服务

社区：一词源于德国腾尼斯《社区与社会》一书，他认为社区是社会的理想类型。1987年国际初级卫生保健会议上将社区定义为：依某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。

功能：补充国家卫生资源的不足，实现卫生服务的社会化。

现阶段需做好的工作：

1、充分发挥政府的主导地位，给予必要的指导贺宏观的调控

2、提高社会卫生服务的科学水平，满足社会多层次的需要

3、社会医疗保险制度要与社区卫生服务有机结合

4、有效建立双向转诊机制，优化资源配置。促使社区与医院合理分工，建立分级医疗和双向转诊制度，实现“小病不出社区，大病及时就诊”的医疗服务模式。

17、对参保人就医行为的管理有哪些？

1、规范参保人就医程序及行为（门诊、住院、转院、抢救等）

2、明确应查处的就医情形（门诊就诊次数月超15次、季超30次和月费用超6000元以上，年度 内门诊费用大2万元以上，冒名就医，借卡就医、单据或病历造假等）

3、多种途径发现就医异常情况（日常监督、信息监督、举报查实等）

4、严肃查处违规行为（视情节给予警告、通报批评、罚款、建议用人单位给予行政处分

等处罚，构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。）

18、在社会医疗保险的实际工作中，应该怎样对医疗服务的供需双方进行监督

一、对参保单位的监督

1、选择性参保 2、突击参保

3、少报工资总额:申报总额只有实际的1/2或1/3