《医疗保险》总复习 试题讲解(5)

二、对定点医疗机构的监督

1、用药：不合理用药、违规用药、药房换药、多开药 2、检查：不必要检查

3、收费：违规记帐、乱收费 4、报销：虚报医保费用。

三、对参保人的监督

1、过度医疗消费和超前医疗消费

2、为他人开药或转借社会医疗保险证件给他人就诊

19、试分析补充医疗保险与社会医疗保险的关系

补充医疗保险 基本医疗保险

性 质 自愿、补充、营利 依法强制、非营利

作 用 满足较高层次的医疗，体现效率 保障基本需求，维护公平

权利义务 合同关系，等价交换的对等关系 劳动关系，不对等

待遇水平 依缴费情况决定，不考虑其他因素 随国家、单位等情况而变更

立法范畴 民事法律调整 国家立法，受法律保护

联 系 在基本医疗基础上发展，补充完善 是社会医疗保险的基础

共 同 点 管理办法一致，筹资原则相同，保健康为前提，分散疾病风险。

20、城镇职工基本医疗保险制度的内容？

国务院[1998]44号文件《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，内容：

1、明确了改革的任务和原则

2、确定了覆盖范围、统筹层次和缴费的控制比例

3、制定了医疗保险统筹基金和个人账户的主要政策

4、规范了基本医疗保险基金的管理和监督机制

5、提出了配套推进医疗机构改革和加强医疗服务管理的要求

6、规定了有关人员的医疗待遇

7、提出了改革工作的组织领导者的具体要求。

21、简述新农合医疗制度的特点？

1）、筹资的主体发生了变化： 各级政府筹资，政府参与

2）、覆盖面更宽，统筹层次更高

3）、政府管理力度与管理水平大幅度提高

4）、农民自愿参加的原则

5）、建立医疗救助制度

22、医疗保险管理信息系统的概念？

是一个以人为主导，利用计算机硬件、软件、网络通信设备以及其他办公设备，进行信息的 收集、传输、储存、更新 和 维护，以支持高层 决策、中层 控制、基层 运作的集成化的人机系统.

23、医疗保险监督的概念？

是指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。

24、简述医疗保险政策分析的步骤有哪些？

1）、提出问题 2）、确定目标 3）、政策设计 4）、择优选择 5）、可行性分析

25、“物质帮助权”？

我国《宪法》地45条明确规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”