胃镜操作体会(2)

胃镜技巧 心得

位于杓状会厌襞两小角软骨的后方，正常处于关闭状态，插入困难时，要等到内镜前端顶在咽部的楔结节的时候，右手推送内镜使内镜前端有一定的阻力后再让患者做吞咽动作，待咽部张开时顺势送内镜入食管 ；因为吞咽动作引起下咽部肌肉收缩，内镜会被自然的导向正确的方向，同时吞咽时食管入口部瞬间开启，咽部抵抗感消失，内镜像被吸入一样进入颈部食管。

注意：从内镜的先端部抵住食管入口到通过食管入口（食管第一狭窄）前的时候，经常会有一瞬间我们无法看到明确的明确的腔，这时候如何判断我们 的进镜方向是否正确是非常重要的，这时，我们可以以我们视野中的直行的小血管作为我们的进镜方向，只要看到直行血管就可以确定镜身是在食管中了；如果视野中看到的是无规则的网状毛细血管，那么镜身一定是抵在梨状窝里面了，还有一种可能就是进到了食管上段的憩室里面了，最好退镜重新进；如果视野中看到一片苍白或者灰白的环状结构，那就是进到气管里面了，必须马上退镜。

4、通过食管：内镜插入食管后（距门齿15cm后），即可边注气，观察食管腔有无狭窄及其它病变后，边通过胃镜，一般在距门齿40cm左右（38cm～42cm）可见贲门及上方的齿状线，在贲门开放状态下将胃镜插入胃体，注意：在尚未确定没有食管静脉曲张前绝对不可以吸引食管内的粘液，乙肝阳性病人尤其应该注意。

有关食管的几个数值：成人食管平均长度约20～25厘米,平均约直径2厘米，食管有三个生理性狭窄区：第一生理性狭窄区为食管入口处（相当于C6水平），距门齿距离约16-17厘米；第二狭窄为主A弓及左主支气管横跨食管前壁处，距门齿约26-27厘米；第三狭窄为食管穿过膈肌裂孔处（相当于T11水平），距门齿约40-45厘米 ；心脏引起食管压迫一般距门齿35厘米，相当于右心房部位，食管调搏也将电极插至此处。另外，上部胸部食管被后方的椎骨压迫，显示出规律的高低起伏，可以帮助定位食管后壁。

5、进入胃后继续注气，将胃体张开后，在胃体上部可见一弧迹，（反转时较易于观察）其右上方为胃底穹窿部，左下方为胃体部。此时不宜过分充气，否则进入幽门会比较困难。

6、胃底进入胃体：胃镜通过贲门进入胃体腔后，循腔进镜，此时腔在视野的左下方（如前两幅图片），调节弯角钮向左（左旋镜身）、向下（Down）即可使内镜进入胃体；可以循大弯侧的纵行皱襞为向导，但是以大弯皱襞为向导时，一般要经过粘液湖，切要走行的距离也比较远，应该尽可能沿小弯侧前进，这样镜身接触胃壁几率小，患者痛苦小，而且到达幽门时镜身短。具体的操作方法是——大钮向前推（Down），随后小钮向下打（Left），打旋钮具体的时机和程度要以看清楚腔为标准。当然这样的操作动作幅度比较小，姿势比较优美，但是实际操作中的难度比较大。

比较简单常用的做法一般都是——左旋操作手柄同时加上Up大钮，这样的操作比较简单，容易掌握，左旋的同时可使操作手柄放平（相当于左旋90度），平行于病人，同时抬高握持镜身软管部的右手，以弥补左旋不足。

刘老师的观点：左旋的同时使操作手柄放平，可以使大小两个旋钮同时向操作者自己的方向打，即大拇指下压两旋钮，这样比较省力。我的理解：我们刚刚进入胃体的时候，腔一般都是在视野的左下方，我们的目的是要使镜身前端向左下方动，所以要左旋镜身向下（down），这肯定没有问题，刘老师的做法是：左手放平（相当于镜身左旋90度），这时候up变成了向左，下压小旋钮（L）就变成了向下，最后的结果还是镜身前端转向左下方。我觉得左旋操作部或者down，不如up或者放平镜身容易。

我们在动旋钮之前，一定要明白自己的镜身的位置：是否发生过旋转以及旋转了多少度，旋钮的上下左右是指镜身处于正常状态没有发生任何旋转或者翻转时的运动方向。发生了旋转或者翻转后的情况就要具体问题具体分析了。当然，对于图像而言up的时候都由上方向下移动，Left时候图像由左向右移动。