儿科病历书写(3)

儿科病历规范,,,书写

鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔 口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽

反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒

张。

胸部

胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。

肺脏 视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊 ： 哭时语颤两侧略增强。

叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移

动度约0.5cm。

听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。

叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在

第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。

腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。

触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下

缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区

无叩击痛。

听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门

周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节

局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及

肱动脉无枪击音。

神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及

克尼格征均阴性。

检验及其他检查

血常规：Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。

大便常规：黄色软便，镜检阴性。

尿常规：蛋白阴性，WBC2～3/HP。

X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。

小结