儿科病历书写(4)

儿科病历规范,,,书写

李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽

加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一

天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R），

脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。呼吸稍快，语颤略显增强，

两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线

肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

最后诊断（2009-12-7）

1．支气管肺炎，急性

2．佝偻病，活动期 初步诊断 1．支气管肺炎，急性 2．佝偻病，活动期

2009-12-6 诊断讨论与诊疗计划

（一）诊断讨论 本例临床特点为：

1．9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院。

2．有轻度呼吸困难的症状体征。

3．双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

4．白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。

5．有佝偻病的临床表现。

根据以上临床特点考虑以下疾病：

1．呼吸道合胞病毒感染 2岁以内小儿好发，尤以6个月内婴儿多见。常为低热，呼吸困难、

缺氧症状严重，两肺听诊以哮鸣音为主。白细胞计数常＜10×109/L。本例患儿已9个月，发热较

高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高，临床不支持本病。必要时，可行病毒学检查排

除。

2．腺病毒性肺炎 2岁以下小儿多见。起病急骤，1～2日内即呈高热稽留不退。呼吸困难、

全身中毒症状较重，而肺部湿罗音出现较迟，白细胞计数常不高。本例患儿起病3天后始发热。

呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。所以临床也不支持本病。有条件可行病毒学

检验排除。

3．肺结核 该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。X线胸片也无婴幼

儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染，必要时可行OT试验和查血沉

鉴别。

4．急性支气管炎支气管炎和支气管肺炎是病变范围的不同。支气管肺炎常常由支气管炎向

下蔓延而来。支气管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成。支气管炎患儿肺部听诊常为呼吸音粗

糙或仅有少量粗湿罗音。X线胸片也常仅表现为肺纹理增多、增粗。本例患儿两肺可闻中等量

中细湿罗音。X线见斑点状模糊阴影，表示已达支气管肺炎程度。

依据临床过程和白细胞计数升高，本使患儿可能为细菌性感染，小儿肺炎以肺炎链球菌感

染多见。可行病原学鉴定确定感染菌种。

（二）检查计划

1．送咽拭培养、行抗生素敏感试验。

2．如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养检查。必要时作血培养，