儿科病历书写(7)

儿科病历规范,,,书写

院，共住院9天。

出院时体重8kg,精神食欲好，不发热，前囟2.0×2.0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。呼

吸平，咽不红，双肺未闻干湿罗音，心率120/min，律齐，肝右肋下1.5cm，脾左肋下刚及。

Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N55%.L45%。

出院诊断 1.急性支气管肺炎

2．佝偻病，活动期。

出院医嘱 1.注意预防上呼吸道感染。

2．接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。

3．2周至1个月后儿童保健门诊复诊。

李 凯 男 6岁 2008 02 24 23:40 / / 汉 2008 02 25 10:30 罗源 未发现 患孩父亲（可靠） 罗源县松山镇小获村

腹泻2小时。

缘于入院前2小时无明显诱出现腹泻,排蛋花稀水样便6-7次，量多少

不定，无粘液和脓血，无里急后重感，无腹痛，无呕吐胃内容物，伴发

热，（体温不详），无口干，尿少、无咳嗽、气喘，无抽搐、昏迷。急诊

我院，门诊以“小儿腹泻”收住入院治疗。

既往史：既往素健，无“肝炎、痢疾、麻疹、百日咳”等传染病史，无高热惊厥，

无外伤手术史，否认药物食物过敏史。否认输血史。

个人史：G1P1,出生成长于原籍，无疫区、疫水接触史，生活居住环境一般，平素

无偏食及其他不良嗜好。智力体格发育与同龄儿相同。有按期预防接种。。 家族史：父母体健，非近亲婚配，否认有遗传性疾病史可查。

体 格 检 查

Τ38.6℃ Ｐ 110次/分 Ｒ 22次/分 W19kg

神志清楚，发育正常，营养一般，呼吸平稳，无脱水外观。全身皮肤粘

膜无黄染，无出血点、皮疹，皮肤弹性尚好。全身浅表淋巴结未触及肿

大。头颅无畸形，毛发黑密。五官端正，眼窝无凹陷，结膜无苍白、充

血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光

反射敏感，外耳道、鼻道通畅，无异常分泌物，无鼻翼煽动，口唇干燥，无紫绀，口腔粘膜光滑，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，甲状腺

无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无三凹征。双侧呼吸运动对称；触诊