儿科病历书写(6)

儿科病历规范,,,书写

进食仍少，精神稍好转。体检：体温38℃（R），脉搏130/min 呼吸34/min，三凹征已不明显。双

肺湿罗音略有减少。心率130/min ,节律齐，心前区第一心音略低钝，各瓣音区无杂音。肝脾大

小无变化。肾功能和免疫球白测定正常。

今天文主治医师查房，同意目前诊断处理意见，指示：①目前病情趋向好转，治疗不作变

动。②心前区第一心音改变，应警惕中毒性心肌炎的早期改变，可申请心电图检查，必要时行

心肌酶谱测定。③有活动性佝偻病体征，可予血钙、磷、ALP测定，行腕部X线摄片检查。④

加强护理，患儿处于排痰期，注意勤翻身、拍背、加强喂养，予营养粥、牛奶等饮食。以上指

标均已执行。

邹景跃/胡晓平

2009-12-9 9：00

咳嗽、咯痰症状明显好转，体温37.5～38℃（R），无呼吸困难，精神食欲明显好转。体检：咽稍红，双肺湿罗音明显减少。心率120/min，心音无明显增强或减弱。肝下缘右锁骨中线肋缘

下2.0cm，脾下缘左锁骨中线肋缘下刚触及。WBC已降至8.5×109/L,N58%,L42%。咽拭培养报

告为肺炎链球菌生长，对青霉素、氨苄青霉素敏感。继续巩固治疗。心电图检查报告正常。胸

部X线平片示桡骨下端呈杯形，钙化预备带模糊。

邹景跃/胡晓平

2009-12-11 9：00

病情进一步好转，仍有轻咳，体温已完恢复正常。除右肺下部仍有少量干罗音外，余罗音

已消失。心率120/min，律齐，各瓣音区无杂音，肝下缘右锁骨中线肋缘下1.5cm，脾下缘左肋

缘下刚触及。今天已将静脉滴注抗生素改为青霉素40万U肌注。检验报告：血钙1.9mmol/L，

血磷1.8mmol/L,ALP22金氏单位。开始口服葡萄糖酸钙1.0g,3/d。

邹景跃/胡晓平

2009-12-13 9：00

疾病恢复期，偶有轻咳，不发热，精神食欲可，双肺罗音已全部消失。心率120/min ,肝脾

大小同12～11日记录。昨复查Hb为110g/L,WBC为7.0×109/L,N55%,Ll45%。文主治医师认为可

考虑停用抗生素。准备明天复查X线后停用抗生素。肌注维生素D330万U。

邹景跃/胡晓平

2009-12-15 出院记录

患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽有加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促鼻扇。

入院时体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差，有轻度佝偻病体征，有轻度鼻

扇，发绀和三凹征。咽充血，两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，右肺为多。心率140/min律齐，肝肋下2.5cm，脾肋下0.5cm，WBC12.0×109/L，N70%，L30%。X线胸片示两肺中下部小斑片

状模糊阴影。

入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d，静脉滴注。5天后改为青霉素40万U/12h肌

注。用药3天后体温降至正常，第6～7天罗音消失。因有活动期佝偻病，血钙为

1.9mmol/L,ALP22King’sU,故予口服葡萄糖酸钙1g、3/d，已肌注维生素D330万U一次。今日出