儿科病历书写(5)

儿科病历规范,,,书写

以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。

3．行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。测血气分析（必要时）。

4．必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查。

5．必要时送标本行病毒学检验。

6．腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。

（三）治疗计划

1．吸氧，必要时

2．选用氨苄青霉素静脉滴注，每天1～2次主体温正常、肺部罗音消失。

3．止咳、祛痰等对症治疗。≥38.5℃时应用退热剂降温。

4．密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。即用强心利尿剂。

5．病愈后予抗佝偻病治疗。

病程记录

2009-12-6 9：50

患儿，男，9个月，因咳嗽3天、加重伴发热、气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳

嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇。经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗

1天，因症状加重收住院。 (责任编辑：admin)

入院后检查：体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差。轻度方颅，前囟2.02.0cm，

平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘

外翻。两肺中下中可闻中等量中细湿罗

入院后检查：体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差。轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外

翻。两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨

中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线

胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

入院后诊断急性支气管肺炎、佝偻病活动期。予吸氧，10%葡萄糖200ml加氨苄青霉素1g，

每天1次，静脉滴注。送咽拭培养和抗生素敏感试验，留血、尿、粪常规检查。抽血测二氧化碳

结合力。肝、肾和免疫球蛋白测定。警惕心力衰竭的发生。

邹景跃/胡晓平

2009-12-7 9：00

入院后仍有较频咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次体温达39℃（R）。哭闹时仍有轻度气促、发绀、进食少，精神仍差。体检：体温38.5℃（R），脉搏130/min 呼吸36/min。咽红，有轻度三

凹征。两肺中下部中细湿罗音未明显减少。心率130/min ,律齐，无奔马律，肝脾大小同入院时。双下肢不肿，WBC11.0×109/L,N68%,L32%.二氧化碳结合力23mmol/L，肝功能检验报告正常。

目前病情稳定，无尽力衰竭表现。同前继续治疗。

邹景跃/胡晓平

2009-12-8 9：00

咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，昨全天体温＜38.5℃（R）。哭闹时气促、发绀已不明显、