普外科电子病历模板(3)

血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未

及大血管枪击音。 见专科情况。

腹部：

生殖器：

未查

直肠肛门： 未查 脊柱: 四肢:

脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。 其他：无。

专 科 检 查

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆， 未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下 肢不肿。

辅助检查

今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。 最后诊断:

诊断：

1、乙状结肠扭转

2、高血压病2级（很高危组）

3、心律失常：阵发性房颤（快心室率）

1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状 结肠癌？

2、高血压病3级极高危组

医师签名: Xxx 主治医师签名:

医师签名：

日期 ： 2010-01-07