普外科电子病历模板(5)

大手术、腹膜后血肿或感染所致的肠梗阻。③痉挛性肠梗阻：如肠功能紊乱、慢性铅中毒时的肠痉挛。 （三）诊疗计划：

（1）完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、全腹CT+增强、心电图等检查。

（2）完善术前准备，必要时急诊手术。

张浩/金雄伟

1

住院号:

0000000000

医师签名： 手签：

姓名:

孙ＸＸ

科室:

外二区

床号:

2010-01-08 00:50:09

XXX主任医师查房记录

患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。入院辅检：WBC:12.3X10/L,N%:

9

75.4%.D-二聚体：0.95ug/ml。全腹CT:考虑乙状结肠扭转。心电图：QT间期延长，ST-T改变。胸片示：1、主 动脉硬化性改变。2、右侧膈肌局限性隆起。3、左上腹部巨大肠袢。张浩主任医师查房意见：目前患者诊断较明确，考虑乙状结肠扭转可能性大，乙状结肠极度扩张，有缺血坏死、穿孔可能，有手术指征，无手术禁忌，拟急诊在全麻下行“剖腹探查术＋乙状结肠扭转复位固定术”。估计肠管没有坏死，但一旦坏死需行结肠造瘘，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。

医师签名： 手签：

姓名:

孙ＸＸ

科室:

外二区

小学校

1

住院号:

0000000000

床号:

2010-01-08 01:50:38

患者孙树球，男，79岁。

术前小结

入院诊断:1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？2、高血压病3级极高危组 病历摘要: 患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴

结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软， 无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。

术前诊断: 1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？2、高血压病3级极高危组 拟手术日期:2010-01-08