普外科电子病历模板(6)

拟施手术名称:剖腹探查术＋乙状结肠扭转复位固定术 麻醉方式:全麻 注意事项:

相关术前检查的结果无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。

医师签名： 手签： 床号:

1

小学校

住院号:

0000000000

姓名:

孙ＸＸ 科室: 外二区

2010-01-08 08:51:06

术后首次病程记录

患者于今日03时45分在全身麻醉下行“乙状结肠扭转复位＋系膜折叠固定术”。麻醉成功后，患者截石位，常规消毒、铺巾。取左下腹旁正中切口长约13cm,依次进腹。探查腹腔：乙状结肠冗长，极度扩张、积气，最宽处直径约13cm,乙状结肠系膜根部逆时针扭转约270度，肠壁淡红色，活力正常，乙状结肠系膜较长，轻度水肿。小肠未见扩张，余结肠未扪及明显异常。决定行“乙状结肠扭转复位＋系膜折叠固定术”。把乙状结肠拖出切口 外，将系膜根部顺时针旋转复位，从肛门插入吸痰管一根至乙状结肠，排出积气及少许粪水，扩张肠管解压。切 开系膜左侧腹膜，将乙状结肠系膜外侧腹膜纵行折叠缝合以缩短系膜长度，远离根部与外侧侧腹膜缝合固定，固定后乙状结肠活动度较前明显减少。查看无活动性出血，清点器械、纱布无误后逐层缝合切口。手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，出血少,未输血，输液1500ml,术后安返病房。术后行胃肠减压、抗感染、补液、对症治疗。

医师签名：

手签： 床号:

1

金雄伟

姓名:

孙ＸＸ 科室: 外二区

住院号:

0000000000

2010-01-09 08:51:26

ＸＸＸ主任医师查房记录

术后第一天，患者一般情况可，诉偶有伤口疼痛，无寒战，无恶心，呕吐，未排气、排便。术后血压平稳，基本在正常范围。胃管引流出淡黄色液体50ml.肛管内少许粪水样物。查体：T:37.4℃，心律绝对不齐，房颤律， 双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹部平坦，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。今早复查检验：K：3.43 mmol/l,WBC:19.2X10/L,N%:79.1%.张浩主任医师查房意见：今日拔除肛管，给予开塞露刺激排气、排便，如效果不佳可行排便灌肠，请心内科会诊处理房颤，注意鼓励患者咳嗽、咳痰，活动下肢。

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医师签名： 手签：

小学校