慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(10)

的征象（如“三凹征”等）以及由此产生的人机的不协调；③难以用循环系统疾病解释的低血压；④容量控制通气时峰压和平台压的升高。若需准确地测量PEEPi，可以采用呼气末气道阻断法（expiration hold）和食道气囊测压法。

3）气道阻力（Raw）：气道阻力的变化往往通过上述气道压力的变化得以反映。为准确测量，需在完全控制通气条件下通过吸气阻断法来测量。与气道压相比，影响Raw的因素较少，能更准确地用于判断患者对治疗的反应，如用于对支气管扩张剂疗效的判断。

2、气体交换的监测

应使用常规气体交换监测手段，包括血气分析、呼出气CO2监测等，来指导通气参数调节。尤其要注意pH和PaCO2水平的监测，避免PaCO2下降过快而导致的严重碱中毒的发生。

推荐意见15：对接受有创正压通气的AECOPD患者应加强对气道压、PEEPi和气体交换功能的

监测。[推荐级别：E级]

（五） 常见并发症

1、气压伤

气压伤的常见类型包括肺间质气肿（pulmonary interstial emphysema，PIE）、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。其中PIE是气压伤的早期表现，在临床中会发现相当一部分患者仅表现为PIE、纵隔气肿或皮下气肿而未出现气胸，正确的识别和处理PIE对预防气压伤的进一步加重具有重要意义。

78气压伤的发生除受气道压力和潮气量的影响外，还与基础疾病也有密切的联系。，由

于存在DPH和肺组织本身的病变特点（如肺气肿、肺大泡等），AECOPD患者发生气压伤的风险明显增加。因此应在保证患者基本通气和氧合的条件下限制气道压力和潮气量，预防气压

78伤的发生。最近一项研究亦显示在对气道压和潮气量进行限制后，COPD患者的气压伤的发

78生率可降至2.9%。

2、呼吸机相关性肺炎（VAP）

79COPD是发生VAP的一项独立危险因素,而且此类患者一旦行IPPV，其气管插管的时间

80较长，易发生VAP。由于VAP使患者住ICU时间延长，死亡风险显著增加，因此预防VAP

的发生对改善AECOPD患者的预后具有重要意义。VAP预防措施主要包括：经口气管插管，

81，10-13半卧位，声门下分泌物的引流，人工鼻（HME），有创-无创序贯通气辅助撤机等。

3、人机对抗

AECOPD患者出现人机对抗除与患者本身的病情变化和呼吸机及人工气道故障有关外，还常见于通气模式和参数设置的不当，包括PEEPe、潮气量、峰流速和流速波形等。人机不协调会进一步加重DPH，进而出现低血压、休克等严重的并发症；增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲劳；呼吸频率增快，出现呼吸性碱中毒等。出现人机不协调后，应在保证患者基本通气和氧合的条件下积极查找原因并加以处理。

（六） 有创正压通气的撤离

当患者满足以下条件时，可考虑进行撤机：①引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制：这是撤机的先决条件，应仔细分析可能的诱发因素并加以处理；②神志清楚，可主动配合；③自主呼吸能力有所恢复；④通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2达缓解期水平；⑤血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。

当患者满足上述条件后，可逐渐降低部分通气支持模式的支持力度，而增加患者的自主呼吸成分，直至过渡到完全自主呼吸。常用的部分支持通气模式包括SIMV+PSV和PSV模式。