慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(3)

17-21多项RCT均针对中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)及有呼吸困难表现（辅助呼吸

肌参与呼吸、呼吸频率＞25次/分）的AECOPD，与常规治疗相比，NPPV取得了显著疗效。无论是即时效应（NPPV短时间应用后呼吸困难症状和基本生命体征，血气指标），还是整个

29住院期间的疗效（气管插管率、院内/ICU病死率、住院/住ICU时间）均有明显改善。Bardi

等随访1年的研究中还发现NPPV治疗后可降低该组患者1年内的再次住院率。

对于pH≥7.35的AECOPD患者，由于其通气功能尚可，PaCO2处于较低水平，pH处于

代偿范围，传统的做法是不给予呼吸支持，而仅以常规治疗。最近一项在普通病房早期应用NPPV治疗AECOPD患者的多中心RCT中，根据血气指标进行亚组分析后提示，对于pH≥7.35的患者，在入选后2小时即可出现呼吸频率降低，辅助呼吸肌的参与减少，后期气管插管率较对照组明显降低（2.8% vs 11.3%,p=0.047）。作者推测可能与NPPV早期使用缓解呼吸肌

7疲劳、防止呼吸功能不全进一步加重及提高患者的自主排痰能力有关。多项研究也表明，

NPPV对这类存在DPH的患者，可以降低其吸气做功，达到缓解呼吸肌疲劳和改善通气功能

30,31的目的。

32,33对于AECOPD所致严重的高碳酸性呼衰患者，有学者认为NPPV失败率和死亡率较高，

32对这类患者行IPPV可能更为有效。但在一项RCT中，49例常规治疗无效出现严重呼吸性

酸中毒的AECOPD患者（pH 7.20±0.05, PaCO2 85±16 mmHg）被分为NPPV组和IPPV组，结果发现两组患者气体交换都有明显改善，两组机械通气时间、并发症发生率、住ICU时间、

34ICU病死率和院内病死率均相似。在酸中毒更为严重的64例AECOPD患者（pH 7.18±0.05,

PaCO2 104±14 mmHg）中应用NPPV,并选取疾病严重程度类似的既往行IPPV的64例AECOPD患者进行病例对照研究，NPPV组有40例患者失败后改用IPPV，病死率、机械通气时间、住

3536ICU时间在两组间无显著差异。国内的研究也有类似发现。需要注意的是，上述三项研

究均有较为严格的排除标准，相当一部分患者因为不具备使用NPPV的基本条件而被排除在

34-36研究之外，并且都在具有良好监护条件的ICU内进行，但NPPV失败率仍较高（25%-63%）。

而对于GCS＜11分，APACHE II＞29分，呼吸频率＞30次/分，并且pH＜7.25的患者应用

37NPPV失败的可能性高达50%。因此，对于严重高碳酸性呼衰患者，在具备较好的监护条件

和经验丰富的单位,可在严密观察的前提下应用NPPV，但应用1-2小时无明显改善则须及时

37改用IPPV。

对于出现意识水平改变的患者，在一项对153例COPD患者进行5年的病例对照研究后

发现，如果伴有严重意识障碍（Kelly-Matthay评分大于3分），其病死率则高达50%，故不

38应在这类患者中使用NPPV。

当IPPV条件不具备或患者/家属拒绝有创正压通气时，NPPV可在一部分患者中获得成

39-41功，亚组分析提示AECOPD成功率可达50%-60%，高于其他病种（如晚期肿瘤、肺炎等），

因此，对这类患者可考虑使用NPPV。

推荐意见1：NPPV是AECOPD的常规治疗手段。[推荐级别：A级]

推荐意见2：对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学 状

态和主观及客观配合能力。[推荐级别：E级]

推荐意见3：对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用

NPPV。[推荐级别：C级]

推荐意见4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难

（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推

荐级别：A级]

推荐意见5：对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提