慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2)

首先产生足够的吸气压力以克服PEEPi才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流，这也增

5大了吸气负荷。肺容积增大造成胸廓过度扩张，并压迫膈肌使其处于低平位，造成曲率半

径增大，从而使膈肌收缩效率降低，辅助呼吸肌也参与呼吸。但辅助呼吸肌的收缩能力差，

2，6效率低，容易发生疲劳，而且增加了氧耗量。

COPD急性加重时上述呼吸力学异常进一步加重，氧耗量和呼吸负荷显著增加，超过呼吸

肌自身的代偿能力使其不能维持有效的肺泡通气，从而造成缺氧及CO2潴留，严重者发生呼

吸衰竭。COPD急性加重的原因包括支气管-肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、

1,7左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等，其中支气管-肺部感染是最常见原因，呼

吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。因此，在这类患者应用机械通气的主要目的包括：改善通气和氧供，使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少DPH及其不利影

2，3，8响；通过建立人工气道以利于痰液的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。

在AECOPD的早期,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸

7,9肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因,此时予以无创正压机械通气（noninvasive positive

pressure ventilation，NPPV）早期干预可获得良好疗效。若痰液引流障碍或有效通气不能保障时，需建立人工气道行有创正压机械通气（invasive positive pressure ventilation，IPPV）以有效引流痰液和提供较NPPV更有效的通气。一旦支气管-肺部感染或其他诱发急性

加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢复,痰液引流问题已不是主要问题时，可撤离IPPV,

10-13改用NPPV以辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳。实践表明，有创-无创序贯通气行之有效,

已成为AECOPD 机械通气的实用方法。

二、无创正压机械通气

NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与

14呼吸机相连进行正压辅助通气，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别。

15相比常规治疗而言，NPPV可降低AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率。

（一） 适应证与禁忌证

1. 适应证

16-2415，25-27多项RCT及荟萃分析均显示，与常规治疗相比，NPPV应用于AECOPD成功率可

达80-85%。绝大多数研究提示有效的NPPV治疗可在短时间内（通常为1-6小时）使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困难程度下降，长时间应用可降低气管插管率，缩短住院时间。因此，NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段。而早期NPPV成功率高达93%，延迟NPPV的

19成功率则降为67%。

9如何选择合适的病例进行NPPV，是成功应用NPPV的关键。NPPV并非对所有的AECOPD

患者都适用，不恰当地应用NPPV会延误IPPV的时机，因此，患者应具备行NPPV的一些基本条件，其中意识、咳痰能力、血流动力学状态和患者主观及客观配合NPPV的能力最为重

28要（表1）。

28表1 NPPV应用于AECOPD的基本条件

合作能力

神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力

气道保护能力

分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强

血流动力学

稳定或仅需较少量的血管活性药物维持