慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(11)

在运用SIMV+PSV模式撤机时，可逐渐降低SIMV的指令频率，当调至2~4次/分后不再下调，然后再降低压力支持水平，直至能克服气管插管阻力的压力水平（5~7cmH2O），稳定4~6小时后可脱机。单独运用PSV模式撤机时，压力支持水平的调节可采取类似方法。与其他撤机方

82，83式相比，SIMV可能会增加撤机的时间，不宜单独运用于撤机。

自主呼吸试验（spontaneous breathing trial,SBT）是指导撤机的常用方法之一。但对于部分SBT成功的AECOPD患者，尤其是长期机械通气者，在拔管后48小时内仍需重新气管

82-86插管。因此，SBT只可作为AECOPD撤机前的参考。

87，888935%～67%的COPD患者存在撤机困难,其59%的机械通气时间用于撤机，需逐步撤机。

造成这些患者撤机困难的主要原因是呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡,表现为撤机过程

90，9192中呼吸肌肌力下降、中枢驱动增强、PEEPi和气道阻力增加等，亦可由于营养不良、心

93功能不全和呼吸机依赖等因素造成。所以，对于撤机困难的COPD患者，在逐渐降低通气支持水平和逐渐延长自主呼吸时间的的同时，还应积极地为撤机创造条件：①增强呼吸泵的功能：保持适宜的中枢驱动力、加强呼吸肌肌力和耐力的训练、避免电解质紊乱和酸碱失衡等；

94②减少呼吸肌负荷：如降低PEEPi和气道阻力、减少DPH的形成、避免人工鼻的使用等；③

加强营养支持；④对于有心功能不全的患者，在撤机过程中可适当地使用扩血管、利尿等药物改善患者的心功能；⑤加强心理支持，增强患者对撤机的信心。

近年来，国内外学者将NPPV运用于辅助撤机，发现这种早期拔管改为NPPV的方法，可

10-13，以显著提高撤机成功率，缩短IPPV和住ICU的时间，降低院内感染率，并增加患者存活率

95,96。

患者能脱离呼吸机并不意味着能拔除气管内导管。在拔管前应确认患者的咳嗽反射正常，可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸，无明显喉水肿等导致气道阻塞的临床倾向方可考虑拔管。拔管后需密切监测患者生命体征、神志和氧合状态的变化，鼓励患者咳嗽排痰，禁食2小时以上，以防止误吸的发生。若拔管后出现气道阻塞、呼吸窘迫、喘鸣、血气指标的严重恶化等情况需及时重新气管插管。

推荐意见16：AECOPD患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制。[推荐级别：

E级]

推荐意见17：对AECOPD患者应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡。[推荐级别：E级] 推荐意见18：在AECOPD患者拔管前，应对其咳嗽功能进行评估。[推荐级别：E级]

四、无创正压通气在AECOPD患者撤机中的应用

采取NPPV辅助撤机的方法，是指接受IPPV的急性呼吸衰竭患者,在未达到脱机后能有效自主呼吸的撤机标准之前即脱离IPPV,去除人工气道，继之施行NPPV。国内外已有多项RCT证实采取这种方法可显著提高AECOPD患者的撤机成功率，缩短IPPV和住ICU的时间，降低院

10-13内感染率，增加患者存活率。

（一） 无创正压通气在AECOPD患者撤机中的临床价值

1. 缩短留置气管内导管的时间,减少人工气道相关并发症

近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤机(weaning),而无法耐

8287，受截然脱机(withdraw),而在AECOPD行IPPV的患者需要逐步撤机的比例更高达35%～67%

88。延长IPPV时间会带来许多并发症,如气道损伤、呼吸机依赖,另一个重要问题是由于带有气管内导管,可造成细菌沿气管-支气管树移行、气囊上滞留物下流,加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等,造成呼吸机相关肺炎(VAP),使病情反复、上机时间延长和撤机