慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(5)

平台呼气阀应用价值最大。但平台阀上的硅胶膜在长时间使用过程中可出现弹性降低、粘连等情况，应定期检查并及时更换。将面罩自带的排气孔打开也可在一定程度上避免CO2

46的重复呼吸，但会增加漏气。国内设计制作的防重复呼吸面罩亦被证实有较好的减少重复

48呼吸的作用。

（三） 操作环境

实施NPPV的场所应具备一定监护条件（至少应包括对基本生命体征、血气和SpO2的监测）。此外，操作者（医师、护士和呼吸治疗师）应用NPPV的经验也是影响NPPV疗效的重要因素，要求对NPPV有一定认识及了解，能指导患者应用NPPV，协助患者咳嗽排痰，具有对人机协调

21性、漏气等问题进行监测、处理以及及时判断NPPV失败的能力。在Plant的研究中，所有的

参与者均接受8周的理论和实践培训以保证临床应用的质量。另外，多项指南均提及应由一

14,15，49位熟识NPPV应用技术的呼吸专科医师负责整个NPPV的工作以提高成功的可能性。

目前没有直接比较NPPV在不同科室中应用疗效差别的RCT，大多数研究都在ICU内进行17-20，22,2316,21。两项在普通病房内的多中心RCT结果表明：与常规治疗相比，NPPV显著地降低了

21气管插管率和院内病死率。但在pH＜7.3亚组中，普通病房内的治疗效果不及ICU。因此，

美国和英国胸科医师协会先后推荐：对于pH＜7.3的患者，不宜在普通病房内行NPPV。另外，若患者存在严重合并症（如肺炎、哮喘、严重低氧血症等），气管插管可能性较大，为避免

14延误病情，最好在ICU内行NPPV，以便于需要时及时改换为IPPV。

16由于上机初期（第一个8小时）比后期（第二个8小时）需要更多的床旁观察时间，加

28,29,37之应用NPPV后数小时内的疗效与NPPV的成功与否明显相关，因此开始应用NPPV的一段

时间内需要有专人负责监护和治疗。

推荐意见8：对AECOPD实施NPPV应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员，在应用NPPV

的早期应有专人床旁监护。[推荐级别：E级]

（四） 操作技术

1． 患者的教育

与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳

54嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法，等。

2． 呼吸机与患者的连接

连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,

50压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道

压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。

3． 通气模式的选择与参数调节

常用NPPV通气模式包括：持续气道正压（CPAP）、压力/容量控制通气（PCV/VCV）、比例辅助通气（PAV）、压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主46,47