设置：临床精神分析的基础(4)

中德班资料之三

“有一天社会的良知将被唤醒，并且想起穷人也有权利获得心理帮助，就像他们已经获得救命的手术一样[..]这种治疗将没有报酬。在政府认为这些义务是非常重要之前，可能需要一个较长的时间[..]但是有一天一定会实现” (Freud 1919a, p.192f.)

那些19世纪20年代的分析师遵循这种明确表达出的社会推动力，尤其是在柏林的综合医院，(Danto 1999)，维也纳的门诊(Danto 1998)，甚至在萨格勒布(Buzov 1999)，治疗病人只收很少的费用或是没有任何报酬。当没有其他方法时，许多治疗师直到现在还那样做。

但是弗洛伊德确实在布达佩斯举行的第五届国际大会上的演讲中－以上引用的－加入了下述更多被引用的话：

“在我们的治疗被大量应用时，我们也可能被迫在分析中加入相当数量的直接建议，就像在纯金中掺入铜降低了成色[...]但是不论这种心理治疗如何实践，或是可能由何种元素构成，它最有效和最重要的成分将必定会保留那些从精神分析严格和无倾向性的形式中借鉴来的东西” (Freud 1919a, pp.192f.)

弗洛伊德的这些评论使得对于精神分析费用问题的讨论变得不那么重要。他们认为由医疗保险付费的治疗无论如何都要比自费的差。对于这个问题的讨论早在1930年柏林精神分析协会10周年时(Radó et al. 1930)的第一份十分肯定的报告就已经开始了，并且仍在继续，充满了许多争议。

“无倾向性”的概念是弗洛伊德在一份被引用的摘录中命名的，将其作为精神分析区别于建议的一个特征。“无倾向性”和“大量应用”的反差也给了这个概念加上了社会-政治的调子，好像精神分析只有当通过自费的方法才可能被“无倾向性”的实行。这似乎假定通过这后一种形式的资金安排， 保证了分析所需的想象空间，而通过医疗保险的形式往往使分析性空间被社会现实所污染。但是以我之见，分析空间决不可能逃离社会现实。

对于费用的安排，就像其他每个治疗安排一样，在病人与分析师的关系中获得潜意识的含义，包含了参与双方的社会现实。当病人的经济状况不导致付费问题，社会纬度只会更隐蔽；分析师可能会更轻易的抱有这样的幻想，即他的职业行为是“无倾向性的”。这样一个“无倾向性”的后果在于，事实上在没有社会资助的地方只有富裕的人能够支付分析费用。因此我认为任何认为这样会稀释了分析从而彻底拒绝社会付费系统的做法都是错误的。Sandell 等 (2001)在他们的大型斯德哥尔摩研究中无法确认病人的付费对于治疗结果有影响3 我在别处已经更深入的讨论过工作联盟的概念 (Pollak 1999).