慢性阻塞性肺疾病诊治指南(17)

或新近发生的心律失常）；（5）初始治疗方案失败；（5）高龄；（6）诊断不明确；（7）院外治疗无效或条件欠佳。

慢阻肺急性加重患者收人ICU的指征：（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；（2）意识障碍（如嗜睡、昏迷等）；经氧疗和无创机械通气低氧血症（Pa02 <50 mm Hg)仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaC02 >70 mm Hg)无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH值<7.30)无缓解，甚至恶化。

主要治疗原则：根据患者的临床症状、体征、血气分析和胸部影像学等指标评估病情的严重程度，采取相应的治疗措施。

氧疗:氧疗是治疗慢阻肺急性加重期住院患者的一个重要部分，氧流量调节以改善患者的低氧血症、保证88% ~ 92%氧饱和度为目标，氧疗30 -60 min后应进行动脉血气分析，以确定氧合满意而无二氧化碳潴留或酸中毒，Venhm 面罩（高流量装置）较鼻导管提供的氧流量更准确，但患者难以耐受。

抗菌药物:虽然导致急性加重的病原体可能是病毒或细菌，但急性加重期是否应用抗菌药物仍存在争议。

目前推荐抗菌药物治疗的指征：

（1)呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状;

（2 )脓性痰在内的2个必要症状；

（3 )需要有创或无创机械通气治疗。临床上应用何种类型的抗菌药物要根据当地细菌耐药情况选择，对于反复发生急性加重、严重气流受限和（或）需要机械通气的患者应进行痰培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（如假单孢菌属或其他耐药菌株）感染并出现抗菌药物耐药。住院的慢阻肺急性加重患者在病原学检査时，痰培养或气管吸取物（机械通气患者）可以替代支气管镜用于评价细菌负荷和潜在的致病微生物。药物治疗途径（口服或静脉给药）取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学特点，最好给予口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为5 ~ 10 d。临床上选择抗生素要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：

（1)近期住院史；

（2)经常（>4 ?欠/ 年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；

（3)病情严重(FEV1占预计值％<30%);

（4)应用口服类固醇激素（近2 周服用泼尼松> 10 mg/d)。初始抗菌治疗的建议：（1)对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性选择药物，病情较轻者推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、 氟喹诺酮类、第1代或第2代头孢菌素类抗生素，一般可口服给药，病情较重者可用(3-内酰胺类/酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类；（2)有铜绿假单胞菌危险因素者如能口服，则可选用环丙沙星，需要静脉用药时可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的 (3-内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物；（

3)应根据 患者病情的严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或 静脉用药，静脉用药3 d以上，如病情稳定可以改为口服。

支气管舒张剂:短效支气管舒张剂雾化吸人治疗较适用于慢阻肺急性