创伤病人的麻醉处理(12)

加温的液体复苏，则对预后可能造成不良影响。

输血输液后病人循环改善表明治疗有效，伴随重要器官灌注改善，内环境紊乱也趋于纠正。但严重休克病人除有效循环血量不足外常常还有其他问题合并存在。输血输液至PAWP18~20mmHg病人循环功能改善仍不明显，或心脏指数不再随输液增加（starling曲线达到平台期）而MAP低于70mmHg，应及时开始其他综合治疗。

（3）改善组织灌注

组织灌注不足是休克发生发展及导致病人死亡的重要因素，因此尽快改善组织灌注是休克治疗的主要目的之一。保证重要脏器组织灌注的基础是提供满意的心脏排血量和足够的有效灌注压。充分液体复苏后CI仍低于4.5L/ m2·min或MAP低于70mmHg时考虑应用正性肌力药。一般首选多巴胺，由小剂量（2~4μg/ kg·min）开始，剂量过大（>10μg/kg·min）时多巴胺有α兴奋作用，因此建议应用能维持最低可接受血压水平的最小剂量。用药后血压升高而心排量低于目标水平时可酌情应用血管扩张药。如血压和心排量均不能达标建议联合应用多巴酚丁胺。对儿茶酚胺不敏感病人应检查并纠正酸中毒和低钙血症。重要器官灌注充分的标志应是血流动力学稳定，尿量满意，血乳酸浓度下降，血气检查无明显酸中毒，混合静脉氧饱和度大于75%。

（4）保证组织氧合

保证组织灌注的目的之一就是向组织供氧以满足细胞水平的氧消耗。如果组织需氧量大于氧输送量，细胞就转入无氧代谢，结果造成乳酸酸中毒最终导致细胞死亡。因此，对休克病人应加大氧输送量以提供足够的氧供组织消耗。

组织供氧量（DO2）是动脉血氧含量和心脏指数的乘积。血液稀释时或SaO2降低时动脉血携氧能力下降，维持组织供氧要靠增加心排量来代偿。当休克病人心排量受限时，维持较高的血球压积（30~35%）有利于保证组织供氧。

组织耗氧量（VO2）是机体所有氧化代谢反应耗氧量的总和，相当于动静脉氧差和心脏指数的乘积。VO2和DO2的比值代表组织氧摄取率（ERO2），正常为0.25。ERO2值升高常提示供氧不足；若病人存在动脉低氧血症而ERO2无相应升高表现应考虑是否存在供氧分布异常。检查DO2是否能够满足组织氧合需要，可逐渐提高DO2，看VO2是否随之升高，升高表明存在氧债且DO2相对不足，临床应通过提高心排量、增加吸入氧分数及调节红细胞压积等方法进一步提高DO2直到VO2不再随之升高（达到平台相）为止。

2． 其他处理

有些嵌顿或贯通身体关键部位的致伤物不要轻易拔动，以免加重损伤或引起难以控制的