创伤病人的麻醉处理(13)

出血。伴有血气胸时，应先做闭式引流，再做加压通气，以免正压通气时加重胸腔积气和纵隔移位，导致病人病情加重。严重创伤由于大量血液、血浆丢失到体外，或积存再创伤处，使循环功能受损，产生不同程度代谢性酸中毒。应根据血气检测结果及时处理。

严重创伤通常伴有剧烈疼痛，采取全身用药或受损部位神经阻滞解除病人疼痛，对机体是一种保护性措施，缓解病人的紧张情绪，有利于病人恢复。 四、创伤病人的麻醉选择与术中监测

由于严重创伤病人的病情特点，使得此类病人的麻醉明显不同于其他病人。通常表现为：因疼痛或循环障碍导致的烦躁不安，难以实施椎管内麻醉等需要病人配合的麻醉方法；病人因循环和呼吸功能障碍，麻醉程度难以加深，麻醉药作用时间明显延长；围麻醉期间创伤病人易发生呕吐和误吸，还常伴有不同程度的脱水和酸中毒。 1．麻醉方法和药物的选择

创伤病人的麻醉可根据创伤部位、手术性质和病人情况选用局麻区域阻滞或全麻。一般说来，不能绝对地肯定某一麻醉药或麻醉技术较其它药物或方法优越，麻醉方法的选择决定于：①病人的健康状况；②创伤范围和手术方法；③对某些麻醉药物是否存在禁忌；④麻醉医师的经验和理论水平。 （1）区域麻醉

对一些创伤范围小，失血少的病人，区域麻醉有一定的优点，如降低交感神经张力，减轻应激反应，减少术中出血和术后深静脉血栓形成，患者在手术期间保持清醒状态，有利于神经和意识的判断以及有助于术后镇痛等。至于是否选用区域麻醉，麻醉医师则应根据手术要求和所选麻醉方法的禁忌证（腰麻和硬膜外均有各自的禁忌证）决定。原则上对于循环不稳定、有意识障碍、呼吸困难或凝血功能差的病人，忌用区域麻醉。 （2）全身麻醉

对于严重创伤病人，麻醉药物的治疗指数非常低。同样的病人在严重创伤后，其所谓的“安全”诱导剂量也会造成致命性危险，对于病情稳定的创伤患者麻醉诱导与一般选择性手术患者无明显区别，而对低血容量的多发伤患者则要警惕。（表26-10）

①硫喷妥钠 可降低脑氧代谢率（CMRO2）、脑血流量（CBF）、颅内压（ICP），适用于颅脑创伤而血容量基本正常和循环功能稳定的病人，但该药能使心肌抑制和血管扩张而致低血压，故宜小剂量分次静注。

②依托咪酯 对心血管影响轻微，能降低CMRO2、CBF、ICP和增加脑灌注压（CPP），因此适用于休克或循环功能不稳定的创伤患者，或伴有颅脑外伤的多发伤患者。依托咪酯的