创伤病人的麻醉处理(15)

伤病人应经常作动脉血气分析和酸碱测定，大量输血输液者应测定血球压积和电解质。对于严重创伤或循环不稳定的患者，宜采取有创监测。

（1）动脉压 直接动脉穿刺测压不仅可测得每次心脏收缩时的压力，而且可供动脉血气分析时采血用。根据血压波形的改变判断心肌收缩情况，上升支速率慢常表示心肌收缩力下降，心率快而压力波变窄时常表示低血容量和每搏量降低。

（2）中心静脉压 是观察血容量和心功能的精确指标。虽对危重病人由于左右心室功能不相一致而不能反映左心情况，但若病人原来心肺功能正常，同时结合ECG、ABP和CVP，则足以对心血管功能作出精确估计。颈内静脉穿刺置管是CVP监测的最好途径，对怀疑有腹腔内出血的病人忌用股静脉穿刺术。

（3）肺动脉楔压 通过Swan-Ganz导管可测定PCWP、心排血量，并通过计算得出每搏量和左室收缩功。这些参数可以作为心肌收缩力的指标，而且计算全身血管阻力为临床提供了左心室后负荷情况，这对指导创伤性休克病人的治疗具有重要价值。PCWP在15～18mmHg以下可安全使用血管扩张剂，心肌收缩力减弱可用洋地黄类药。

3．麻醉维持

麻醉维持期间注意保持呼吸循环的稳定。对循环管理要到达以下目标：维持良好的血压水平；控制心律失常；支持心泵功能；改善微循环。保持呼吸道通畅和充分供氧是呼吸支持的根本措施。

因吗啡和哌替啶均具有组胺释放作用，创伤性休克病人可选用芬太尼和肌肉松弛药维持麻醉。芬太尼对心血管功能差的病人能提供良好镇痛作用，对血流动力学影响较小。但因有轻度扩张周围静脉作用，开始应用剂量宜小(2～10μg/kg)。若能耐受上述剂量者，追加时可适当增量。此法能达到良好止痛效果，长时间手术中使用大剂量者，手术结束时可用纳洛酮(0.1～0.4mg)对抗，以减少术后呼吸抑制。近年来对术中知晓问题进一步重视，可用咪唑安定或异丙酚预防术中知晓。

吸入麻醉剂一般用于全麻维持，N2O有加重气胸或颅脑积气的危险，且其与阿片类药物合用时可降低心输出量，不宜常规应用于创伤患者，尤其不适用急性多发伤患者。七氟醚起效和苏醒迅速，对气道无刺激作用，可用于麻醉诱导。地氟醚血气分配系数最低（0.42），并且在体内几乎无代谢（0.02%），尤其适用于长时间手术的麻醉维持。恩氟烷有一定的肾毒性作用，对于长时间手术或肾功能障碍的患者，使用受限。异氟烷有较强的扩张周围血管的作用，但对心排血量、心率和心律影响小。

肌松药常选用非去极化肌松药，如维库溴铵对心血管影响甚微，罗库溴铵的起效时间（3