创伤病人的麻醉处理(18)

2．急性肾功能衰竭

是由多种病因引起的肾脏功能急剧减损，产生以水潴留、氮质血症、电解质及酸碱平衡紊乱等症状的临床综合征，是创伤后的主要并发症之一，其病死率可达50～90%。麻醉人员必须意识到严重创伤病人发生肾功能衰竭的潜在危险性。创伤出血造成血容量不足和低氧血症，挤压伤引起的肌红蛋白增高，伴有肾、膀胱、尿道外伤的复合伤、麻醉手术对肾灌注和肾小球滤过率的影响，ADH和醛固酮分泌使肾小管再吸收增加，及抗生素的使用，均可能引起急性肾功能衰竭。初期肾衰是可逆的，迅速处理创伤性休克，可使肾衰发生率明显降低。急性肾功能衰竭常表现为少尿或无尿，但多尿性肾功能衰竭也并非少见。出现少尿时应首先排除血容量不足，不适当地使用利尿剂将进一步加重低血容量和肾功能衰竭

3．弥散性血管内凝血

DIC可由循环中出现异常的磷脂如血小板因子Ⅲ、组织凝血激酶而激发。这些物质可因组织损伤、休克等被释放入血。DIC时，血小板、纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和Ⅷ快速消耗，导致弥漫、不可控制的创面渗血，同时还可能伴有血管内血栓和器官缺血。DIC的诊断靠临床征象如出血，血小板计数减低（低于100×10/L），纤维蛋白原水平下降（低于1.5g/L），凝血酶原时间延长3s以上，3P试验阳性或血清FDP超过20mg/L，血液中破碎红细胞比例大于2％等。去除和控制病因是治疗DIC的关键，主要方法是输注浓缩血小板、新鲜冰冻血浆或者冷沉淀。此外还可考虑应用肝素，但对于外科病人可能并不合适。

4.感染和多器官衰竭

创伤后几天或几星期内死亡者称为后期死亡，大约占所有外伤死亡的1/5，其中80%死于感染或创伤后多器官衰竭。快速、完全的复苏有助于降低感染和多器官功能衰竭的发生率。

随着SIRS概念的提出，以及对各种炎性介质、细胞因子、炎性细胞的深入研究，人们对多器官衰竭发病机制的认识也由早期的损伤→感染→全身性感染→MOF转变为：损伤→机体应激反应→SIRS→MODS→MOF。临床治疗也有望从以往的以器官或系统为中心，转变为将病人和疾病看作一个整体而进行整体性的治疗。治疗措施也将从过去单纯的支持治疗发展到将来的病因性治疗与支持性治疗相结合。然而，目前这一切还处于初期阶段，需进一步研究。

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