急诊常见危重症(10)

第十节 弥散性血管内凝血

【 病史采集 】

1．有无易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病，尤其是感染、组织创伤、手术、产科意外和肿瘤；

2．有无外伤或手术后出血情况；

3．有无使用抗凝药物，入院前肝素使用情况，血液制品使用情况。

【 体格检查 】

1．全身检查：体温、脉博、呼吸、血压、神志以及与心、肺、肝、肾、脑相关体征；

2．专科检查：

（1）多发性出血倾向，尤其注意有无注射部位和切口的渗血及皮肤大片瘀斑；

（2）多发性微血管栓塞的体征(皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死和早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全)。

【 实验室检查 】

1．血、尿、粪常规，肝肾功能，血电解质； 2．诊断DIC应送检的项目包括血小板计数、血浆纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、3P试验；溶栓二聚体II(D-Dimer)。并根据病情变化，动态观察上述结果；

3．有条件时，可查纤溶酶原、血、尿FDP，血浆β—TG或PF4及TXB2以及AT—Ⅲ含量及活性，血浆因子ⅤⅢ:C活性等。

【 诊断标准 】 1．临床存在易引起DIC的基础疾病,并有下列一项以上临床表现： 多发性出血倾向；

不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；

多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。

2．实验室检查：

同时有下列三项以上异常。 血小板计数＜100×109/L或呈进行性下降。 血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或呈进行性下降。 3P试验阳性或血浆 FDP＞20mg／L(肝病 FDP＞60mg／L)，或 D—二聚体水平升高(阳性)。 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上(肝病者凝血酶原时间延长5秒以上)。 周围血破碎红细胞＞2%。

纤溶酶原含量及活性降低。

抗凝血酶 Ⅲ(AT— Ⅲ)含量及活性降低。 血浆因子Ⅷ： C活性低于50％。

血浆凝血酶—抗凝血酶试验(TAT)浓度升高。 血浆纤溶酶和纤维酶抑制物复合物浓度升高。 血(尿)纤维蛋白肽A(FPA)水平增高。 【 鉴别诊断 】

1．原发性纤维蛋白溶解症。 2．重症肝病出血。 3．Vit K缺乏症。 【 治疗原则 】

1．对病因及原发病的治疗是终止DIC的根本措施。

2．肝素的应用：肝素治疗急性DIC，成人首次可用5000u静脉推注，以后每6小时静滴500u～1000u。也可用肝素每次5000u皮下注射，Q8h。一般将APTT维持在正常值的1.5～2倍，TT（凝血酶时间）维持在正常值的两倍或试管法凝血时间控制在20～30分钟较为适宜。近年来肝素用量已趋小剂量化。

3．抗血小板药物：潘生丁每日400～600mg。低分子右旋糖苷，每次500ml静脉滴注。

4．补充血小板、凝血因子及抗凝血因子：如血小板明显减少，可输浓缩血小板；如凝血因子过低。可输新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀物及纤维蛋白原制剂。

5．抗纤溶治疗：抗纤溶药物在DIC早期忌用，只有当继发性纤溶亢进成为出血主要原因时才可与肝素同时应用。常用药有6—氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）等。

第十一节 上消化道出血

【 病史采集 】

1．有无慢性上腹痛、肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆道炎病史。

2．有无使用损害胃粘膜（阿斯匹林和非甾体类消炎药）史。

3．呕血或黑便次数、颜色、稀薄程度及伴随症状。 4．有无周围循环衰竭表现。

【 检 查 】

1．全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。

2．实验室检查及器械检查，包括血、尿常规，大便常规及潜血试验，肝、肾功能B超检查及内窥镜检查等。