急诊常见危重症(16)

【 病史采集 】

1．突发头痛，意识障碍，精神异常，抽搐、偏瘫患者，排除能引起此类症状或体征的其他疾病，可考虑为急性脑血管病。

2．有无高血压、糖尿病、心脏病史。

3．是活动中起病还是安静状态下起病，是否进行性加重，有无头痛、抽搐等先兆症状。 【 诊 断 】

痹，眼震，眩晕，共济失调，交叉性瘫痪或四肢瘫，交叉性感觉障碍。

（3）辅助检查：头CT扫描，24～48小时后可见低密度梗塞区。

4．脑栓塞:

（1）病史：起病突然，数秒内症状达到高峰。无先兆，多有心脏病史，特别是风心房颤、心肌病、亚急性细菌性心内膜炎、冠心病等。

（2）症状与体征：可有短暂意识障碍，常见癫痫发作、偏瘫、失语、感觉障碍，有时可伴发身体其他部位血管栓塞现象。 （3）辅助检查：

头CT扫描：梗塞部位呈低密度信号，有时脑水肿明显，若为出血性梗塞，在低密度区可见高密度影。 ECG可发现心律失常等。

1．脑出血:

（1）病史：中老年多发，多有高血压史，活动中或情绪激动时起病，部分患者有头痛、呕吐等前驱症状，起病较急。

（2）症状与体征：常以头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍，或出现抽搐、二便失禁，脑膜刺激征阳性。合并上消化道出血提示愈后差。 基底节出血：表现为偏身运动障碍、感觉障碍和同向偏盲的三偏症状。

小脑出血：常见枕部痛、眩晕、呕吐，查体见眼震和共济失调，但偏瘫不明显。

桥脑出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔针尖样大小，四肢瘫痪，早期出现顽固高热，呼吸不规则。 脑室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢软瘫，高热，呼吸不规则，去大脑强直。

脑叶出血：意识障碍轻，可有癫痫发作。 （3）辅助检查：头颅CT扫描，显示出血灶的高密度信号。

5．短暂性脑缺血发作（TIA）：

（1）病史：发作突然，持续时间短，症状和体征24小时内完全恢复。可反复发作，发作频率和间期不等。

（2）症状与体征：

颈内动脉系统TIA：一过性偏瘫、感觉异常、失语及同侧单眼黑朦。

椎基底动脉系统TIA：眩晕、共济失调、吞咽困难、构音障碍、复视等。

（3）辅助检查可参照脑血栓。头CT、脑电图、诱发电位等协助诊断。 【 治 疗 】 1．院前急救处理:

（1）急救人员赴现场后，即作初期处理，如生命体征、神经系统、心脏情况快速检查，保持呼吸道通畅及正确头位 （+30°），吸氧、开通静脉等。在有效的医疗保护下，迅速安全的转送到就近具有救治条件的医院急诊。

（2）在一时无法肯定是出血性还是缺血性时，对重症、昏迷患者建议给予中性治疗。

20%甘露醇250ml快速静点。（合并心脏病人可给半量）。

血压高、有心衰的病人予速尿20mg静注，25%硫酸镁10ml深部肌肉注射。

抽搐、烦燥病人予安定10mg肌注。 2．院内处理：

在生命体征稳定、病人情况允许情况下，应立即送检头颅CT或MRI，以明确出血性还是缺血性中风。 （1）急性缺血性中风:

保持呼吸道通畅，维持或改善呼吸循环功能。

2．蛛网膜下腔出血:

（1） 病史：多在活动中起病，有情绪激动、过分用力等诱因。

（2） 症状和体征：剧烈头痛、呕吐，多无意识障碍，查体脑膜刺激征明显，多无肢体运动障碍和感觉障碍。

（3）辅助检查：

头颅CT显示蛛网膜下腔、脑室含血。

脑血管造影、DSA可证实有无动脉瘤、脑血管畸形存在。

3．脑血栓形成:

（1）病史：多发于老年人，有高血压、动脉硬化、糖尿病史，安静或睡眠中起病，起病较慢，起病后有症状逐渐加重过程。

（2）症状和体征：意识多清醒，血压正常或偏高： 颈动脉系梗塞：常有偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲、失语（优势半球病变）。

椎基底动脉系梗塞：吞咽障碍、构音障碍，眼肌麻