急诊常见危重症(17)

血压过高（30～60分钟反复测量血压≥29/16Kpa）应适当降压。利血平1mg肌注，速尿20mg静注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射。

急性期伴脑水肿者，给脱水药，可用20%甘露醇125～250ml每日1～2次。

低分子右旋糖酐500ml+复方丹参（或维脑路通）静点，每日一次。（颅内压明显增高者禁用）。 钙通道阻滞剂，解除脑血管痉挛，改善脑缺血。可选用尼莫地平口服或静点。

有抽搐发作可给予安定10 mg静点或肌注。 发病6小时内，有条件医院可考虑静脉或动脉溶栓治疗。

脑栓塞治疗基本同脑血栓形成，有条件医院可采用抗凝治疗，如低分子肝素（速避凝）、潘生丁等。 快速房颤病人应使用强心剂纠正心衰、心律失常，改善心功能。

细菌性心内膜炎应给大量抗生素。 动脉炎病人可用激素冲击治疗。

使用脑细胞活化剂：胞二磷胆碱、ATP、CoA、脑复康等。

（2）急性出血性中风：

绝对卧床，尽量少搬动，避免激动、过分用力咳嗽和排便等。SAH病人卧床至少一个月以防再出血。 头部物理降温，吸氧，有尿潴留者可给予留置导尿，如呼吸道分泌物较多，应争取早作气管切开，每2小时翻身、拍背防褥疮和肺部感染。 适当降低血压防止进一步出血。 积极控制脑水肿。20%甘露醇250 ml静滴，每6～8小时1次，速尿20 mg静注2次/日或与甘露醇交替使用。

预防上消化道出血，用甲氰米呱400mg1次/日。如已发生，可给予洛赛克、凝血酶、云南白药鼻饲。 半球较大血肿，经CT定位明确者，可经颅骨钻孔行脑室穿刺血肿引流术。

蛛网膜下腔出血患者可使用大剂量止血剂：6-氨基已酸8～16g 静点1次/日。为防止继发性脑血管痉挛应使用尼莫通10 mg缓慢静滴，1次/日。 年轻人蛛网膜下腔出血，应考虑动脉瘤破裂或动静脉畸形破裂出血可能。发病24小时内行DSA检查，请神经外科会诊，有阳性发现且条件许可，宜及早考虑外科手术治疗。

2．既往有无抽搐发作史。

3．抽搐时有无视力障碍、头痛、尖叫等先兆。 4．抽搐时有无意识障碍、尿失禁、舌咬伤史等。 【 诊 断 】

典型的癫痫发作连续发作不断，发作间期意识无恢复或一次癫痫发作持续30分钟以上称为癫痫持续状态。

【 治 疗 】

1．院前急救处理：

（1）患者置卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。并用开口器将上下齿分开，避免舌咬伤。 （2）吸氧。

（3）立即给予安定10 mg肌注，并给予安定50～100 mg稀疏于生理盐水500ml中缓慢滴注（成人24小时安定总量≥100mg为宜）。同时护送到有条件医院进一步检查治疗。

2．院内处理：

（1）情况允许下，立即行头颅CT检查或腰穿，寻找病因进行病因治疗。 （2）安定静点维持治疗。

（3）为弥补安定失效较快的缺点，根据病情，应补以长效药物：鲁米那0.2mg肌注1次/8小时或氯硝安定1～4mg静注 1次/日。苯妥英钠500～1000mg静滴1次/日。

（4）10%水合氯醛20ml保留灌肠。

（5）采用以上治疗1小时后癫痫持续状态仍不能控制应考虑全身麻醉（已醚、硫喷妥钠等）。也可用利多卡因50mg静脉推注。

（6）如抽搐过久，应静注甘露醇及地塞米松防治脑水肿。

（7）防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

（8）注意水、电解质紊乱，及时纠正酸中毒。

急性中毒及其他理化因素所致急症

第一节 急性中毒

【 病史采集 】

1．详细询问中毒的毒物种类、进入途径、中毒时间、毒物剂量、中毒后的症状、治疗经过及既往健康状况；

2．疑食物中毒者，应询问进食种类、来源及同餐人发病情况，疑服毒者，应询问发病前的精神状况及现场遗留物品；

3．对原因不明的紫绀、呕吐、惊厥、昏迷、休克、

第十六节 癫痫持续状态

【 病史采集 】

1．有无上呼吸道感染、高热、先天性脑发育障碍、产伤、颅脑外伤、各类脑炎、脑膜炎、脑及全身寄生虫病、脑瘤、开颅手术等病史。