急诊常见危重症(12)

② 收缩压低于12kPa(90mmHg)，脉率在120次/分以上者；

③ 血红蛋白在70g/L以下且继续出血者。 应该注意，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血不宜用右旋糖酐类及不宜过多使用库血，亦不宜输液输血过多过快以免诱发肝性脑病和再出血。 （3）止血措施： 药物止血：

① 去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或经过鼻胃管注入。

② 根据出血性质选用云南白药、维生素Ｋ、安络血、凝血酶、6-氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血敏等。

③ 垂体后叶素20～40u加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。（高血压、动脉硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。近年来采用生长抑素，可使内脏血流减少及门脉压降低，但不伴有全身血流动力学改变。

④ 抑酸剂的应用：可选用Ｈ2受体拮抗剂或质子泵抑制剂奥美拉唑，对控制消化性溃疡出血有效。 三腔二囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张出血。

内镜下止血：

① 内镜下药物注射止血。

② 内镜下激光、微波、电凝止血。

③ 内镜下食管静脉曲张注射硬化剂及曲张静脉套扎治疗。

（4）手术治疗：对消化道出血急诊手术治疗要慎重，因术后并发症及病死率比择期手术高。故仅在内科保守治疗无效，但出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。

2．迅速作相应的实验检查：血常规、尿常规及比重、尿肌酐、尿素氮、尿钠、尿渗透压、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、血电解质、二氧化碳结合力、血糖。

3．B超、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿道梗阻等情况、常规心电图检查。 【 诊 断 】

1．有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱困。 2．突然发生少尿或无尿，尿量＜17ml/h或400ml/d。部分病人可无尿量减少，但尿素氮持续上升。 3．血尿素氮、血肌酐进行性升高；血尿素氮/血肌酐＜10；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+～++），尿沉渣异常，尿比重固定在1.010左右；尿钠＞40mmol/L；尿渗透压＜350mOsm/L，尿渗透压/血渗透压＜1.1；肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）＞2。

4．对一些难以确诊病例，可进行下列试验： 补液试验：快速补液250~500ml（30min内滴完）观察2小时尿量，输液后尿量＞30ml/h为血容量不足，尿量＜17ml/h则为急性肾衰。

甘露醇试验：20%甘露醇125ml快速静滴，观察2~3小时尿量，如尿量＜30ml/则为急性肾衰。

速尿冲击试验：速尿240mg(4mg/kg)静注，观察2小时尿量不增加，加倍剂量再用一次，如尿量仍＜30ml/h为急性肾衰。

【 治疗原则 】

总原则：积极控制原发病，保持体液平稀，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防治感染，营养支持，早期透析。

1．记录24小时出入量，特别是尿量，最好留置尿管动态观察每小时尿量；开始至少每天一次血生化，尿检查的监测，特别注意血钾、血素氮、肌酐、二氧化面碳结合力的动态变化；心电监护、观察血压、脉搏，注意有无心律失常。

2．积极控制原发病是治疗关键。

3．保持体液平衡。少尿期限制入水量，成人每日补液量应为显性失水量+400~500ml。

4．多尿期应根据尿量、血电解质浓度，调整每日补液量及电解质。

5．纠正电解质与酸碱平衡紊乱： 防治高钾血症：

限制含钾食物和药物的摄入； 治疗酸中毒；

10%葡萄糖酸钙10~20ml，静脉缓慢注射； 按每2~4g葡萄糖加lu胰岛素静滴。 纠正钠平衡紊乱：

体液过多，严格控制入液量；

第十二节 急性肾功能衰竭

【 病史采集 】

1．了解尿量及尿量改变时间，24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。

2．了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。 3．了解尿量变化后，水电解质酸碱平衡紊乱所致的各系统的表现。

4．细心比较各实验室资料，特别是尿常规、比重、血尿素氮、血肌酐。

【 检 查 】

1．全身系统检查同时应特别重视呼吸、血压、神志、肺部罗音、心率、心律、心包摩擦音等急性肾衰的严重并发症的体征。