急诊常见危重症(4)

放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。

2. 病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感，与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。

3. 老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛”。

【 体格检查 】

1. 体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。

2. 听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。 【 实验室检查 】

1. 迅速进行常规心电图检查，必要时加做V7、V8、V9及ＲV2、V3、V4导联。要注意超急性期的Ｔ波改变（高耸Ｔ波）以及ST段、T波的演变过程。 2. 检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶 （GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）学检查。

3. 放射性核素心肌显像。 4. 彩色超声多谱勒检查。

5. 二十四小时动态心电图检查。

【 诊 断 】

典型的胸骨后压榨性疼痛；心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变；心肌酶学增高。三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。 【 治疗原则 】

1. 心肌梗塞一周内应绝对卧床休息，住入ICU病房，连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。

2. 低脂流质饮食，保持大便通畅。

3. 迅速有效止痛，视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。

4. 持续低流量吸氧。 5. 扩张冠状血管药物：

硝酸甘油10～20mg加入葡萄糖溶液中静滴10～20ug/分钟。低血压者慎用。 消心痛：10mg 一日三次，口服。 心痛定：10mg 一日三次，口服。 6. 静脉内溶栓治疗，可选用：

尿激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分钟滴完。

链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分钟滴完。

重组组织型纤溶酶原激活剂：首剂10mg，3～5分钟内注入；第一小时静滴50mg；第三小时内静滴

40mg，总量为此 100mg。

溶栓后应予以静脉滴注肝素，通常500～1000单位/小时，连用五天。

7. 有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。 8. 心源性休克的治疗：

密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。

根据血流动力学监测结果来决定补液量。

应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。 纠正酸中毒，可用碳酸氢钠静脉滴注。

纠正电解质平衡失调，特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。

有室上性心动过速者，可适当使用洋地黄制剂。

第四节 急性左心衰竭

【 病史采集 】

1. 发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 2. 有如下心脏损害病史： （1）急性弥漫性心肌损害； （2）急性机械性梗塞； （3）急性容量负荷过重； （4）急性心室舒张受限； （5）严重的心律失常。

【 体格检查 】

病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。 【 实验室检查 】

1. X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。

2. 心电图示各种心律失常。 【 诊 断 】

1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。 2. 双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。 3. X线检查示肺门增大，心界增大。 【 鉴别诊断 】

应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。 【 治疗原则 】

1. 体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。

2. 给氧:高流量(6～8L/MIN)给氧，湿化瓶中加入70%酒精。

3. 镇静:皮下或肌注吗啡5～10mg或杜冷丁50～100mg。

4. 强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂，可给予