急诊常见危重症(15)

5．血常规、肾功、肝功。

【 诊 断 】

2月内没有特殊临床表现。凡可疑病人，特别有慢性缺氧疾病，肝、肾功能障碍和DBI应用史者应进一步作实验室检查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氢钠〈20mmol／L，阴离子间隙＞18mmol／L，血PH〈7.35，即可诊断。 【 鉴别诊断 】

1．糖尿症酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷；

2．尿毒症酸中毒：慢性肾病史，Bun、Cr升高； 3．其他原因酸中毒：原发病病症。 【 治疗原则 】

1．立即给碱性药，纠正酸中毒，一般用等渗碳酸氢钠，总量500~1500ml／4h，监测血钠、血钾、血PH；

2．在中心静脉压（CVP）监护下大量补生理盐水，必要时输适量的新鲜血或血浆； 3．吸氧；

4．可同时用二氯乙酸； 5．腹膜透析；

6．对糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰岛素和碳酸氢钠同时静脉滴注。

3．中枢神经系统：焦虑不安或淡漠，重者昏迷； 4．消化系统；皮肤黄染。 【 实验室检查 】

具有甲亢诊断的实验室依据，如病人临床表现符合甲亢危象，应立即进行治疗，不应等待化验结果。目前尚无针对危象的特异的实验室检查。 【 诊 断 】

除具备诊断甲亢的依据外，应有以下表现： 1．典型甲亢危象诊断标准：体温40℃以上，心室率140 次／分以上，焦虑，昏睡，腹泻，呕吐； 2．Burch诊断标准： 分数＞45 甲亢危象； 分数25~44 甲亢前期； 分数＜25 无危象。 【 鉴别诊断 】 1．脑血管意外； 2．急性胃肠炎；

3．冠心病、心律失常。 【 治疗原则】 1．甲亢的处理：

（ 1）阻断T3、T4的合成：PTu为首选。首剂600mg，以后每４小时200mg，直至症状消除。无PTu时可用他巴唑60mg，以后每４小时20mg，至症状消除。甲状腺手术后发生的危象不需使用，抗甲状腺药过敏者酌情。

（2）抑制T3、T4的释放：服PTu1~2小时后再加用复方碘溶液。首剂30~60滴，以后每6~8小时5~10滴。碘化钠0.5~1.0加入10％葡萄糖盐水中静滴12~24小时，视病情好转渐减量。一般碘剂使用3~7天停药。碘禁忌时可用碳酸锂，口服或静滴。首剂300mg，以后每６小时300mg使其血浓度稳定于1mEq/L。

（3）降低周围组织对T3、T4的反应：心得安20~50mg，每6~8小时口服一次，β受体阻滞剂可用于伴心衰及哮喘者。心衰伴高血压者，可选用利血平1mg肌注，6~8小时一次，严密监测血压和心率。

（4）拮抗应激：氢化可的松100mg加入葡萄糖500ml中静滴，每6~8小时一次，也可用地塞米松。 （5）降温：

物理降温：冰袋、冰毯；

对乙酰氨基酚，应避免使用阿斯匹林。 【 临床治愈标准 】

心室率降至100次／分以下，急性心衰控制，神智正常。腹痛、腹泻、呕吐消失。

第十四节 甲亢危象

【 病史采集 】

1．具有甲亢的明确诊断依据；

2．症状发生的诱因、时间、发展过程及程度： 发热：体温在37.2～420C之间； 心率快：心率多大于140次／分；

中枢神经系统：焦虑不安，感觉迟钝，谵妄，昏迷或淡漠；

消化系统：腹痛、腹泻、恶心呕吐、黄疸； 充血性心衰：下肢水肿，两肺底湿鸣，黄疸； 房颤：心室率100次分以上，甚至140次／分以上。 【 体格检查】

具有甲亢的体征，并出现以下体征者：

1．体温：37.7～42℃，极少数可小于37℃； 2．心脏：

（1）心室率常大于140次／分； （2）心律：

窦性心率，心率大于100次／分； 室上速；

房颤，心室率大于100次／分，甚至140次／分以上。

（ 3）心衰体征：下肢水肿，肝大，肝颈返流征（＋），两肺底湿鸣音。

第十五节 脑血管意外（中风）